La vacunación: ¿un asunto del yo o del nosotros?

La salud pública es uno de los ámbitos de las políticas públicas donde mejor se reflejan algunos de los conflictos clásicos de la política, añadiéndose además una carga de contenido técnico que pocas otras disciplinas tienen. Un gran ejemplo de esto es el de las políticas de vacunación, que juntan el conflicto entre la libertad individual frente a la intervención estatal con la complejidad técnica de conceptos como el de inmunidad de rebaño (además de la carga técnica de la evaluación de cada vacuna concreta) y con el posible conflicto entre diferentes miradas éticas como son la mirada principialista (de los cuatro principios bioéticos: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia –distributiva–) y la de la salud pública. 

El nuevo episodio de conflicto en este ámbito es el recurrente dilema entre imponer políticas de vacunación obligatoria o de vacunación recomendada. El último país que ha hecho algo a este respecto ha sido Francia, que recientemente ha aprobado la obligatoriedad de 11 vacunas; Italia o Australia también han tomado medidas al respecto. En nuestro país, sin embargo, las políticas de vacunación siguen siendo no obligatorias (solo recomendadas), existiendo un marco legislativo suficiente para que en casos de brotes de enfermedades vacunables se pueda obligar a la población no vacunada a que se vacune.

La dicotomía entre “anti-vacunas” y “pro-vacunas” es falaz y no ayuda mucho a resolver el conflicto

Obviando el hecho de que la mayoría de los brotes de enfermedades vacunables se producen a partir de colectivos no vacunados por falta de acceso al sistema sanitario, y no por rechazo ideológico (o similar) a las vacunas, a continuación me gustaría plantear algunos de los aspectos que podrían ser de central importancia a la hora de pensar éste y otros conflictos en el ámbito de la vacunación.

No-vacunación y vacunación como línea continua 

En nuestro país, de acuerdo con el barómetro sanitario de 2016, un 4% de las personas no está de acuerdo con que las vacunas sean eficaces en la prevención de enfermedades, un 8% cree que conllevan más riesgos que beneficios y un 11% considera preferible “pasar la enfermedad de forma natural” en la infancia, cifras todas ellas inferiores a las halladas en 2015 y notablemente inferiores a las que están presentes en países de nuestro entorno, como muestra un estudio a este respecto realizado en 67 países.

En dicho estudio, y de acuerdo con lo planteado en otros textos, se puede observar que las dudas en torno a la vacunación son mayores en países como Francia, Italia o Grecia y mucho menores en otros como Arabia Saudí, Etiopía o Bangladesh; al analizar este hecho podríamos concluir de forma rápida (y probablemente errónea de forma parcial) que se debe a la existencia de muchas enfermedades vacunables en estos últimos países y que en los países europeos esto es algo que ha quedado atrás, motivo por el cual no existe esa carga de miedo a la enfermedad vacunable.

Generalmente, cuando desde sectores científicos y políticos se habla de las personas que no vacunan a sus hijos total o parcialmente se argumenta que es un tema ligado a la ignorancia en torno a la efectividad o la seguridad de la vacunación y se plantean medidas encaminadas a incrementar la información que muestre los beneficios y la efectividad de la vacunación; sin embargo, no parece que ese sea el factor principal o, al menos, no parece haber un factor común a este respecto entre los países con mayores tasas de duda vacunal o entre los que tienen tasas menores.

Más allá de la mirada que trata de resolver los conflictos con la imposición positivista de medidas formativas tal vez cabría valorar cuál ha sido el efecto de las políticas de salud pública llevadas a cabo hasta ahora y cómo esto podría haber influido en la situación actual de la duda vacunal en cada uno de los países (como comentaremos posteriormente al hablar del principio de autonomía y su papel en este tema).

Asimismo, los estudios anteriormente citados ponen el foco en otro aspecto: las personas que manifiestan dudas en torno a la vacunación o a algunas vacunas son muchas más que las personas que acaban por rechazar la vacunación. Esto es, la dicotomía entre “anti-vacunas” y “pro-vacunas” es falaz y no ayuda mucho a resolver el conflicto, porque la querencia o el rechazo a la vacunación es una variable continua con multitud de posturas que pueden resolverse (en el caso de que “resolverse” sea una opción deseable) de diferentes maneras.

Repercusiones de la vacunación obligatoria

La principal población beneficiada de las políticas de obligatoriedad vacunal serían aquellas sin posibilidad de vacunarse por padecer algún tipo de enfermedad que lo contraindicase. Este motivo no es un tema menor, puesto que interpela al Estado a proteger la salud de los más desfavorecidos haciendo uso de una herramienta de salud pública.

El otro gran grupo de personas beneficiadas por la vacunación obligatoria serían aquellas que no se hubieran podido vacunar aún por no haber tenido la edad suficiente para pasar por el momento en el que el calendario vacunal indicara su vacunación.

Por otro lado, la obligación sistemática a la vacunación no ha demostrado ser una política de salud pública efectiva para la reducción de brotes epidémicos (en países con ciertos niveles de vacunación) y, sobre todo, plantea la posibilidad de alimentar y reforzar las posturas contrarias a la vacunación por motivos ideológicos.

Odas a la autonomía y coerción estatal

La vacunación se aborda desde la perspectiva del “yo”, de la individualidad (basta ver que los profesionales de referencia a nivel mediático sobre este tema sean los pediatras y no los epidemiólogos), y por ello es el marco de la ética individual el que obtenemos como respuesta, es decir, una hipertrofia del principio de autonomía (“yo decido si me vacuno” o “yo decido si vacuno a mi hijo”) y la creencia de que vacunarse tiene, sobre todo, un valor a nivel individual.

La realidad es distinta, la vacunación debería pensarse desde el “nosotros”, desde lo colectivo, teniendo en cuenta que los mayores beneficios no se obtienen sobre la persona vacunada sino sobre las sociedades con altas tasas de vacunación y que los valores que nos pueden llevar a esas altas tasas de vacunación no son los principios bioéticos clásicos (autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia –distributiva–), sino los principios de la ética de la salud pública como la solidaridad.

Ante esta dicotomía hay autores que reclaman el desarrollo de una vía maternalista (como la denomina Euna Bliss en el maravilloso libro Inmunidad) que conjugue la centralidad de los cuidados con la participación de individuos y colectivos y la necesidad de poner el bien común en el centro de las políticas.

La inmunidad de rebaño 

La inmunidad de rebaño, esto es, la capacidad del “nosotros” de proteger mediante la vacunación a las personas no vacunadas, podría cumplir los criterios para denominarse un “bien común”. Si consideramos como bien común “aquellos bienes de cuyo uso es difícil excluir a alguien, pero cuyo empleo por una persona disminuye la posibilidad de que otras lo usen” (Rendueles, 2017), parece claro que la inmunidad de rebaño podría considerarse como tal, pudiendo ser utilizada por cualquiera (si consideramos que “utilizarla” es beneficiarse de ella sin estar vacunado), disminuyendo este uso la posibilidad de que otras lo usen (especialmente si se genera una masa crítica de “utilizadores” que haga que la tasa de vacunación disminuya lo suficiente como para que la inmunidad de rebaño desaparezca).

Dado que la inmunidad de rebaño no se puede privatizar, aparentemente solo nos quedan dos vías: la cooperación no autoritaria o la coerción estatal para obligar a la vacunación. Construir una sociedad en la que la vía de salida sea la cooperación no autoritaria parece un reto que ha de exceder a las instituciones pero que no se puede hacer a sus espaldas.

Frente al dilema de los comunes que nos presenta la bioética clásica y su hipertrofiado principio de autonomía solo cabe una respuesta colectiva no autoritaria que se base en los principios de solidaridad (como bien de salud pública) y protección de quienes no se pueden proteger a sí mismos.