Opinión
Las Unidades Trans de Andalucía como policía de un género binario

“Actualmente no existe cobertura sanitaria para todas las personas no binarias y que no requieren, por tanto, tratamiento hormonal.” Así respondió el Hospital Universitario Puerta del Mar a una reclamación de una persona enebé por la denegación de un tratamiento hormonal. Y, no se trata de una caso aislado, ni en la Unidad Trans de Cádiz, ni en las ocho Unidades Trans en Andalucía en general. Pocas veces hay denegaciones por escrito, y las razones varían, como a veces también se justifica la denegación de un tratamiento con la “falta de una disforia de género clara” o la falta de una transición social visible para le medique de la Unidad Trans.

Sabemos desde hace años que la situación es así. Por esto, la mayoría de los colectivos LGBTIQA+ aconsejan a las personas enebé que quieren empezar un tratamiento hormonal que mienten, que se representan en la Unidad Trans como hombre trans o mujer trans. Pero, esto también tiene sus problemas. A un lado, al nivel emocional, como, otra vez, une tiene que ocultarse, que a menudo viene con el miedo de ser descubierte y perder el tratamiento. Al otro lado, los tratamientos que se puede conseguir de esta manera no necesariamente responden a las necesidades individuales, sino siguen a un patrón de una transición binaria, algo que muchas personas enebé no desean.

Más allá, así las Unidades Trans no tienen que justificarse, como, aparentemente, casi no existen las personas enebé.

La denegación de tratamientos a personas enebé: en contra de la ley y de los propios protocolos del SAS

Estas denegaciones de tratamiento por ser enebé, por escrito o verbalmente, son discriminatorias e ilegales. No son justificables ni con la Ley Trans española, ni con la Ley Trans de Andalucía, y son una clara violación de derechos fundamentales, como el derecho a la no discriminación o el derecho de disfrutar del más alto nivel de salud.

Las personas no binarias suelen enfrentarse a las presunciones de los prestadores del sistema de salud que asumen que ellas no necesitan o no quieren tratamiento de afirmación de género

Desafortunadamente, este no son casos aislados, y esto no solo pasa en Andalucía. Por ejemplo, los Estándares de Atención para la Salud de las Personas Transgénero y de Género Diverso, Versión 8 de la WPATH (World Professional Association for Transgender Health), publicados en 2022, dicen sobre las experiencias de muchas personas enebé con el sistema sanitario: “Si bien existen barreras muy expandidas que dificultan la atención que las personas transgénero deben superar, son las personas no binarias quienes parecen experimentar las más altas tasas de dificultad para acceder tanto a la atención de salud mental como médica de afirmación de género. Muchas personas no binarias informan que han tenido experiencias con profesionales de la salud que no afirmaban su género no binario, e incluso experiencias donde los profesionales de la salud les transmitían sus convicciones de que su género no era válido, o que fundamentalmente era más difícil brindarles servicios.

Las personas no binarias suelen enfrentarse a las presunciones de los prestadores del sistema de salud que asumen que ellas no necesitan o no quieren tratamiento de afirmación de género y hasta han reportado que sufrieron presión para presentarse como mujeres u hombres transgénero (dentro del marco de género binario) a fin de acceder al tratamiento. En algunas oportunidades, fueron las personas no binarias las que debieron educar a los prestadores a quienes recurrían en busca de servicios, a pesar de que no es apropiado que los mismos dependan primariamente de sus pacientes para su formación.” 

El articulo 10 de la Ley 2/2014, la Ley Trans de Andalucía, dice: “El Sistema Sanitario Público de Andalucía garantizará el acceso a la cartera de servicios existentes a todas las personas incluidas en el ámbito de aplicación de esta Ley, conforme a su identidad de género. Asimismo, recibirán la atención adecuada a su identidad de género y cuando existan diferentes dependencias por razón de sexo ocuparán aquella que se corresponda con lo solicitado. 

La Consejería competente en materia de salud establecerá un procedimiento asistencial de atención a las personas transexuales que contendrá los criterios, objetivos y estándares de atención recogidos en las recomendaciones internacionales en la materia, que en todo caso han de ser compatibles con los principios inspiradores de esta Ley. Dicho procedimiento se elaborará en colaboración con personas transexuales y entidades que las representan.”

La Consejería de Salud – ahora se llama Consejería de Presidencia, Sanidad y Emergencias, ha publicado varios guías sobre la atención a personas trans, uno para el publico en general, y dos para profesionales de salud, uno para la atención a menores de edad, y otro para la atención a personas adultas trans.

La guía para la ciudadanía en género dice: “Para garantizar el modelo de atención sanitaria definido en los Procesos Asistenciales, el SSPA incluye en su cartera de servicios: Tratamiento hormonal de supresión del desarrollo puberal y seguimiento continuado. Tratamiento hormonal cruzado y seguimiento continuado. Intervenciones quirúrgicas (histerectomía, cirugía mamaria, gonadectomía, penectomía, genitoplastia) y seguimiento postquirúrgico. Tratamientos de voz. Acompañamiento y apoyo psicoemocional. Información y asesoramiento sobre recursos sociales. Información sobre aspectos relacionados con la salud sexual y reproductiva. Todos los tratamientos e intervenciones se realizan según una serie de criterios clínicos y requisitos legales.” 

Sobre lo que se puede esperar de la asistencia en las Unidades de Atención a las Personas Trans, la guía dice, por ejemplo: “Establecer el tratamiento hormonal, de forma individualizada, teniendo en cuenta las preferencias de la persona y problemas de salud preexistentes, así como la relación riesgo/beneficio de los medicamentos, tanto para el bloqueo hormonal de la pubertad como para el tratamiento hormonal cruzado.” 

Aunque en la parte de ejemplos de tratamientos la guía solo incluye ejemplos de hombres y mujeres trans, esto no significa que las personas enebé pueden ser excluidas de un tratamiento hormonal. Al contrario: se debería establecer un tratamiento hormonal de forma individualizada, como dice la guía.

La guía del Proceso Asistencial Integrado para personas trans adultas, publicada por la Consejería de Salud en 2016, tampoco permite excluir a las personas enebé de un tratamiento. Esta guía dice en la parte de recomendaciones: “En las personas con demanda clara de tratamiento hormonal se dará información sobre los principales beneficios y riesgos de la terapia hormonal cruzada. Se hará constar en la historia clínica de salud toda la información ofrecida sobre el tratamiento hormonal, con especial hincapié si se utiliza un medicamento en condiciones diferentes de las autorizadas. El tratamiento hormonal cruzado se establecerá de modo individualizado en función de las preferencias de la persona, su edad, de la preexistencia de determinadas patologías (obesidad, dislipemia, HTA, etc.), de la relación riesgo/beneficio de los medicamentos.” 

La guía también incluye como una de las recomendaciones de no hacer: “Aplicar códigos diagnósticos de enfermedad a la transexualidad.” Esto incluye a la disforia de género.

Además, la guía dice sobre la atención por las Unidades Trans: “Se iniciará el tratamiento hormonal cruzado en los casos en los que la persona así lo decida, tras haber comprendido los beneficios y riesgo de la hormonoterapia (efectos secundarios, reversibilidad/ irreversibilidad de los efectos). El tratamiento hormonal cruzado se establecerá de modo individualizado en función de las preferencias de la persona, su edad, de la preexistencia de determinadas patologías (obesidad, dislipemia, HTA, etc.), de la relación riesgo/beneficio de los medicamentos”.

Estándares internacionales: tratamientos individualizados para personas enebé. La World Professional Association of Transgender Health hace las siguientes recomendaciones para la atención sanitaria a las personas enebé: “Recomendamos que los profesionales de la salud realicen una evaluación individualizada de las personas no binarias y les brinden el tratamiento que afirme sus experiencias de género no binario. Recomendamos que los profesionales de la salud consideren brindar intervenciones médicas (tratamiento hormonal o cirugía) a las personas no binarias aún en ausencia de transición social de género. Recomendamos que los profesionales de la salud estén dispuestos a brindar intervenciones quirúrgicas de afirmación de género a personas que no realicen tratamiento hormonal, a menos que la terapia hormonal sea requisito para alcanzar el resultado quirúrgico deseado. Recomendamos que los profesionales de la salud suministren información a las personas no binarias sobre los efectos de las terapias hormonales o de la cirugía sobre la fertilidad futura y que discutan las opciones disponibles para preservar la fertilidad antes de comenzar el tratamiento hormonal o realizar la cirugía”.

Respecto a la recomendación 8.2, la WPATH dice: “Encuadrar el acceso a la atención médica en el contexto de una persona que experimenta una “transición social de género” cuando “están viviendo según el rol de género que es congruente con la identidad de género de la persona” no se alinea a la manera en que muchas personas TGD se comprenden a sí mismas y a su proceso de transición personal. Para algunos, “vivir según el rol de género que es congruente con la identidad de género de la persona” no incluye cambiar de nombre, pronombres o expresión de género, aunque sí puede ser necesaria la intervención médica.

Aun cuando una persona puede vivir de manera congruente con su identidad de género, podría resultar difícil que un observador externo lo viera de esta manera si no conoce directamente a través de esa persona cómo ella comprende su propia experiencia en este sentido. Esperar la “transición social de género” puede no contribuir al momento de considerar si una persona cumple con los criterios de elegibilidad para una intervención de afirmación de género como, por ejemplo, con hormonas y cirugía, y las expectativas rígidas de cómo “debería” ser la “transición social de rol de género”, sino constituir una barrera de acceso a la atención.“ 

Muchas personas enebé asignadas mujer al nacer quieren acceder a una mastectomía, pero no quieren masculinizar su cuerpo a través de una tratamiento con testosterona.

La denegación sistemática de tratamientos hormonales individualizados no se puede justificar ni con la Ley Trans de Andalucía, no con la guía del Proceso Asistencial Integrado de la Consejería de Salud. Al mismo tiempo, como no se trata de un problema de solo una Unidad Trans o de endocrines especifiques, sino de un problema generalizado, solo podemos deducir que se trata de una política de una policía de género binario. Se permiten las transiciones binarias, que no cuestionan el sistema binario de género dominante, pero se deniega tratamientos a personas enebé que cuestionan este sistema binario.

Las cirugías de afirmación de género: barreras sin justificación médica

Mientras la denegación de tratamiento hormonal a personas enebé no se puede justificar ni con los protocolos del Proceso Asistencial Integrado para personas trans (adultas o niñes/adolescentes), estos protocolos establecen barreras para personas enebé que desean una cirugía, barreras para las que no existen justificaciones médicas. Según la guía del Proceso Asistencial Integrado para personas trans adultas, en el sistema sanitario público andaluz todas las cirugías tienen como requisito: “La cirugía de reasignación de sexo se iniciará a partir de los 12 meses de tratamiento hormonal continuo para quienes no presentan contraindicación médica”.

Este requisito no se basa en criterios médicos, sino en una comprensión del género y de la transición como binarios. Muchas personas enebé asignadas mujer al nacer quieren acceder a una mastectomía, pero no quieren masculinizar su cuerpo a través de una tratamiento con testosterona. Como dice la WPATH: “Tal vez la cirugía que tiene un vínculo específico con las personas no binarias (que también es requerida por los hombres transgénero o realizada por algunas mujeres cisgénero) es la mastectomía en personas no binarias AFAB que no han utilizado testosterona -aunque la testosterona no es un requisito para este tipo de cirugía-“.

La WPATH sigue: “Para procedimientos sobre el sistema reproductor interno, como la histerectomía, la salpingo-oforectomía unilateral o bilateral, y la vaginectomía no se requiere terapia hormonal, pero se aconseja terapia de reemplazo hormonal (utilizando estrógenos, testosterona o ambos) en aquellas personas que se someten a gonadectomía total a fin de evitar los efectos adversos en el sistema cardiovascular y músculo-esquelético. Para la faloplastía, aunque no existe un requerimiento quirúrgico per se de utilizar un período mínimo de testosterona, la virilización (o la ausencia de virilización) del clítoris y labios menores puede impactar en la elección de la técnica quirúrgica e influir en las opciones quirúrgicas.“

Aquí no es el lugar para entrar en más detalles, y tampoco soy medique. Pero, según los protocolos del Proceso Asistencial Integrado para personas trans, todas esas cirugías tienen como requerimiento al menos 12 meses de tratamiento hormonal, solo para que te ponen en la lista de espera.

Otra vez, como para la mayoría de las cirugías no existe una justificación médica para exigir un tratamiento hormonal previo, tenemos que decir que los protocolos claramente establecen una policía de género binario para el acceso a cirugía de afirmación de género. Las consecuencias para las personas enebé pueden ser graves, especialmente respecto al bienestar emocional y a la salud mental. Muchas personas enebé se buscan una manera para conseguir los 5000€ o más para hacerse una mastectomía por la privada. Y, esto en un contexto de precariedad laboral y económica de muchas personas enebé.

¡Estamos hartes!

Por casualidad, en abril de este año unes investigadores publicaron en la revista Archives of Sexual Behavior una investigación basada en la Unidad Trans de Cádiz, Experience of a Gender Identity Unit in Spain (2015–2023): Trends, Treatments, Surgeries, and Detransitions, Según esta investigación, solo 2% se identificaron como no binarie o de género fluido. Esto ya indica que la gran mayoría de las personas no binarias miente para conseguir su tratamiento hormonal. Según varías investigaciones, a día de hoy unos dos tercios de las personas trans se identifican como no binarie.

En 2015, Transit en Barcelona atendió a un 15% de personas enebé. Una investigación en Cataluña tenía en dos diferentes unidades trans cifras de personas enebé entre 7% y 22%. Entonces, una cifra más realista de personas enebé durante los últimos diez años más bien rondaría entre 5% y 15%, pero por cierto no 2%. Las cifras de la investigación de Cádiz solo muestran que muchas personas enebé se presentan como hombre trans o mujer trans, y así entran en las estadísticas de la investigación.

Estamos hartes de mentir para conseguir atención sanitaria. Estamos hartes de ocultarnos.

Pero, las personas enebé estamos hartes. Hartes de tener que mentir. Hartes de las denegaciones de tratamiento por ser enebé. Hartes de tener que pasar por una policía de género.

Exigimos de los responsables de la atención a las personas trans: Una atención a las personas enebé según la Ley Trans de Andalucía y los estándares internacionales. Es decir, las personas enebé tenemos el mismo derecho a un tratamiento hormonal como los hombres o las mujeres trans, sin un diagnóstico patologizante y sin que se juzgue nuestra identidad o expresión de género. Tenemos, además, derecho a un tratamiento individualizado según nuestras necesidades, que se sale de los patrones de una transición binaria.

Una revisión de las guías del Proceso Asistencial Integrado para personas trans para clarificar este acceso al tratamiento hormonal, y para eliminar el requisito de 12 meses de tratamiento hormonal a las cirugías afirmativas con el género para las que no existen razones médicas de tal tratamiento. La inclusión de personas enebé y asociaciones enebé en este proceso de revisión de las guías.

Desde Asociación Sexualiarte estamos recogiendo testimonios de personas enebé sobre sus experiencias con las Unidades Trans en Andalucía. Si te han denegado un tratamiento por ser enebé o tuviste que mentir para conseguir tu tratamiento, quieren saber de ti. Puedes comentarles tu experiencia. Estamos hartes de mentir para conseguir atención sanitaria. Estamos hartes de ocultarnos. ¡Existimos, resistimos!