Coronavirus
Confinamiento total: un golpe brutal e injustificado

Antes que nada, agradezco a Emanuele Cozzo, Luce Prignano y Sandro Meloni el tono y las aportaciones de su interesante réplica (El confinamiento como mal menor, contingente y revocable) a mi primer texto (¿Hay alternativas al estado de alarma y al confinamiento?). El debate es especialmente necesario porque la medicina y la Salud Pública no son ciencias exactas y no hay respuestas indiscutibles. Voy a intentar no convertir esta contrarréplica en una guerra de citas, y haré lo posible por no recurrir a estudios que respalden mis ideas, aunque será inevitable en algunos momentos.

Evidencias dudosas y evidencias inexistentes

Lo primero que me llama la atención del artículo de Emanuele, Luce y Sandro es la acusación de que defiendo alternativas al confinamiento basándome en evidencias científicamente dudosas. En su caso, no proporcionan ninguna evidencia que respalde la efectividad (y el coste/beneficio) del confinamiento, ni sus efectos sobre el aplanamiento de la curva epidémica. Podría pensarse que los autores creen que hay que aceptar el confinamiento porque es una medida muy “drástica” (hacer todo lo que se pueda). Creo que confunden la aparente “radicalidad” de una medida con su efectividad.

Hace tiempo que vienen publicándose estudios científicos sobre la falta de efectividad confirmada del confinamiento, la cuarentena y otras medidas extremas en epidemias. En una publicación de 2011, Jefferson, Del Mar, Dooley, Ferroni, Al-Ansary, Bawazeer y otros, acreditaron la insuficiente evidencia sobre su utilidad en la prevención de la difusión de enfermedades virales respiratorias, como el Covid-19. En la misma línea, y según Saunders-Hastings, Crispo, Sikora y Krewski no sería más eficaz que las medidas higiénicas básicas. Y, hace escasamente una semana, Jefferson, Jones, Al Ansari, Bawazeer, Beller y otros han publicado una revisión que insiste en que la cuarentena no tiene evidencias suficientes que respalden su efectividad.

El prestigioso John Ioannidis se preguntaba estos días: “¿cuánto tiempo de confinamiento?”. Subrayaba que los argumentos a favor se centran en su efectividad para producir la ralentización de la epidemia y ganar tiempo para desarrollar vacunas y, sobre todo, para evitar el desbordamiento de los servicios sanitarios. Sin embargo, decía, las vacunas tardan muchos meses en desarrollarse y mantener los confinamiento por un tiempo excesivo puede producir peores consecuencias que una onda epidémica de curso agudo. Añadía, que centrarse en proteger a los individuos más vulnerables puede ser preferible a mantener confinamientos generalizados. La idea que debe guiar la acción preventiva es disminuir el número de personas que cada infectado contagia por debajo de 1. No hay que descartar que eso pudiera haberse logrado con medidas menos extremas que el confinamiento universal domiciliario.

Impacto y consecuencias de confinamiento

No salgo de mi asombro con el apartado de la réplica relativo a los daños y de las consecuencias del confinamiento. El propio título del artículo “El confinamiento como mal menor contingente y revocable” las minusvalora: hablar en términos de que a nadie le gusta el confinamiento es una cierta banalización del brutal impacto que supone dicha medida. El confinamiento de la población durante semanas va a tener un enorme costo económico y social, pero también en términos de salud. Incluso quienes, como Cesar Rendueles, defienden el confinamiento, no pueden dejar de señalar los enormes costos psicológicos que tiene para niños, niñas y adolescentes. También empieza a haber estimaciones de las desiguales consecuencias que va a tener entre las distintas clases sociales, siendo las más perjudicadas, una vez más, las capas sociales menos favorecidas. Pero es que, para defender que algo es un “mal menor”, primero hay que cuantificar su impacto.

Tras dos semanas de confinamiento, el Gobierno ha decidido elevar su nivel y cesar las actividades económicas calificadas como no esenciales. Las preguntas son inevitables: ¿bajo qué evidencia se ha tomado esa decisión?, ¿con qué datos?, ¿los nuevos contagios los han sufrido personas que iban a trabajar?, y ¿ha sido esa tasa de infectadas superior a la de quienes no han ido a trabajar y sus familiares?

Emanuele, Luce y Sandro vienen a decir “bueno, nos quedamos unos días en casa, que no pasa nada, aunque a nadie le guste, y así ayudamos a controlar la epidemia” pero no tienen a bien entrar a evaluar los efectos dañinos del confinamiento. Ni los directos, que no son menores, ni los indirectos sobre la salud y el bienestar de la ciudadanía, que se adivinan gigantescos. ¿Cuánta enfermedad, cuánta perdida de la calidad de vida y cuánta pérdida de bienestar va a ocasionar el desplome económico de todo un continente, por ceñirnos únicamente a Europa? ¿Cuál va a ser el costo, en términos de salud, de centenares de miles de nuevas personas paradas en España?

En Salud Pública y en medicina tenemos que valorar cualquier intervención en términos comparativos con otras alternativas, el llamado coste de oportunidad en economía. Raramente se compara una medida con no hacer nada (el efecto placebo en estudios clínicos) sino con otra intervención, a la que incorporamos la dimensión del costo. Uno de los parámetros que se utilizan para valorar y comparar intervenciones sanitarias se denomina “años ganados ajustados por la calidad de vida”. ¿Han hecho los autores alguna averiguación de cuál va a ser el costo, siquiera económico —porque los costos intangibles pueden ser incluso superiores— si el PIB desciende un 2%? Los cálculos más optimistas dan esa cifra por cada mes de confinamiento y ya están previstas seis semanas. No pondré por escrito mis estimaciones pero creo que van a ser astronómicas.

Por otro lado, decir que este confinamiento es contingente y reversible es un poco temerario, no solo por sus efectos psicológicos, sino por su influencia en la “conciencia” política y en la “psique” colectiva.

¿Hay alternativas?

Hay que recordar que no solo Corea ha tenido éxito con una estrategia selectiva. También Suecia está controlando la epidemia, de momento, con medidas más moderadas, al igual que otros paísestambién están consiguiendo mejores resultados que el nuestro. Las propuestas que se están haciendo desde EEUU obvian el confinamiento indiscriminado de la población e insisten en pruebas y aislamientos selectivos. Otra cosa bien distinta es el tono autoritario con las que las adorna Trump.

Por mi parte, defiendo una estrategia basada en cuatro elementos: (1) búsqueda activa de casos, (2) aislamiento de personas afectadas, (3) protección de las personas susceptibles de ser contagiadas, y (4) aumento de la distancia social y del numero de contactos de riesgo.

La búsqueda y aislamiento de infectadas contagiantes es la estrategia básica frente a las epidemias. Es verdad que su efectividad es mayor cuando la infección no está excesivamente difundida pero eso no significa que deba descartarse en las siguientes fases epidemiológicas. Se objeta que no hay pruebas en vez de preguntar por qué no las hay y de exigir que se depuren responsabilidades. Sin pruebas, la cuarentena en domicilio de personas con síntomas es menos efectiva pero no completamente ineficaz. En la práctica, no se está haciendo.

Aumentar la distancia social y el numero de contactos no significa impedir que se pasee por la calle, lo cual es absolutamente inocuo: su prohibición demuestra el autoritarismo y la arbitrariedad que se están empleando. Ciertamente, es necesario cerrar los lugares de vida social, espectáculos e, incluso, instituciones educativas. Hay que modificar la organización del trabajo para eliminar contactos cercanos sin protección evitando, entre otras, las reuniones de trabajo (razón de que muchos políticos y “ejecutivos altos y medios” se hayan infectado). Sin embargo, el confinamiento domiciliario de toda la población y la clausura casi total de la actividad económica, independientemente del nivel de riesgo, son desproporcionados y tienen más inconvenientes que ventajas. No puede descartarse, incluso, que aumenten los contagios durante las primeras semanas, las más críticas para una posible saturación de los servicios sanitarios).

En cualquier caso, y aunque se trate de una cuestión que exceda los límites de este debate, lo que bajo ningún concepto debiéramos aceptar es la suspensión de las garantías democráticas ni la militarización. No es un exceso, sino la esencia del confinamiento. Es más bien al contrario: hay que aumentar la distancia social y diminuir los contactos de riesgo recurriendo a la colaboración activa y consciente de la ciudadanía.

Las UCIs y su impacto

¿Van a salvarse cientos de vidas gracias al acceso a unas Unidades de Cuidados Intensivos que no estarían disponibles si estuvieran saturadas? Me sorprende gratamente que los autores de la réplica hablen de los meses de vida de un hipertenso salvado por la UCI, paseando a su perro y alimentando palomas en los parques. Esperaba que fueran matemáticos, con corazón, pero matemáticos. Me habría gustado saber cuáles son sus predicciones sobre el número de años de vidas (ajustados por calidad, a poder ser) que pueden salvar las UCIs en caso de no saturarse. Se habla de 16.000 pero no he visto en ningún sitio cómo se ha calculado. El Imperial College de Londres hizo una primera estimación hace días valorando diversas medidas, entre ellas la disminución de los contactos sociales en un 70%, considerando que que debían mantenerse durante cinco meses seguidos o por fases. Sin embargo, sus cálculos han sido puesto en cuestión y sus conclusiones criticadas por otros estudios.

Las UCIs salvan vidas, cierto, pero también producen muchos finales de vida en soledad y en un medio hostil.

No hay que desdeñar la aportación de los cuidados intensivos. España, a diferencia de Italia, cuenta con una infraetructura aceptable y eso es un factor favorable. Pero en muchos casos no pueden revertir el pronostico fatal, y en otras tantas ocasiones la supervivencia se logra a costa de secuelas importantes. Insisto: incluso si fueran 16.000 las vidas salvadas, hecho no suficientemente demostrado, el dato debería acompañarse de la esperanza de vida, con calidad de vida, de las vidas salvadas. Y hay que tener en cuenta el número de personas que experimentan un final en unas condiciones muy duras. Las UCIs salvan vidas, cierto, pero también producen muchos finales de vida en soledad y en un medio hostil.

A continuación, quisiera detenerme en dos de las principales críticas a mi propuesta: la letalidad del virus y los contagios por parte de personas asintomáticas.

Virulencia y letalidad

No he infravalorado la letalidad del virus. Sí que opino que hasta no tener un denominador fiable (número de infectados), las estimaciones son especulativas. En los últimos días hay, incluso, estimaciones de la letalidad a la baja.

Creo que es interesante abordar el caso del crucero Diamond Princess donde, según Emanuele, Luce y Sandro, se estimó una letalidad del 1,2%. Hablamos de un estudio poblacional que resultaría tranquilizador porque ese 1,2% se produce entre una población de edad avanzada. La media de la tripulación era de 58 años y la de los pasajeros de 63 años. Siete u ocho muertos entre 700 pasajeros en esa franja de edad proyectados sobre la pirámide de edad de la población norteamericana (país de origen de la mayoría de los turistas de ese crucero) representaría una mortalida total del 0,12, ratio idéntica a la de la gripe estacional. El intervalo de confianza derivado del tamaño de la muestra, hace recomendable ampliar el intervalo a una cifra de entre el 0,02% y el 0,62%.

Con respecto a la tasa de letalidad entre los sanitarios, hay que recordar nuevamente que no se ha hecho la prueba a todos ellos sino principalmente a aquellos con síntomas y, en algunos casos, a contactos directos. Sin ir más lejos, a mí se me hizo el test el dos de abril. Necesitaríamos tener la pirámide de edad de los 10.000 sanitarios infectados para determinar su relevancia como indicador de la virulencia de la enfermedad. Por otra parte, no olvidemos que el estado de salud del personal sanitario también está afectado de dolencias, y que la presencia de condiciones debilitantes no es precisamente escasa.

Por otra parte, ¿se está subestimando de número de muertes por coronavirus, por la vía de asignar fallecimientos a otras causas? Tendremos que analizar su incidencia en la mortalidad total de este año, aunque puede que me haya equivocado haciendo una estimación tan optimista sobre la repercusión del Covid-19 en la mortalidad global. Habrá que hacer números. También hay que anotar que hay personas cuya causa de muerte se esta consignando al virus, cuando se trataba, como en el caso los tres primeros fallecimientos en Navarra, de procesos neoplásicos avanzados. El exceso de mortalidad, también tiene que ver —como en las olas de calor— con la sobreexposición de la población frágil. Todo ello, sin olvidar precipitantes en el desenlace fatal que puede condicionar el estrés psicosocial y los efectos sociales de la enfermedad (aislamiento, sedentarismo).

No cuestionaré la estimación que hacen los autores de que la enfermedad por SARS-CoV-2 podría acabar con la vida del 0,5% de la población total de nuestro país (no me atrevería a decir que de cualquier país). Pero tampoco sabemos qué porcentaje de ese 0,5% calculado podrían salvar las UCIs en caso de no estar saturadas. Es una posibilidad, pero no hay que olvidar que se está intentando retrasar el contagio para que esas víctimas se produzcan a lo largo de meses o, incluso, de años. Esperemos que la mortalidad global no sea tan alta, debido, entre otras razones, al “efecto rebaño” aportado por los infectados que superan la enfermedad, especialmente los jóvenes, en los que tiene escasa virulencia. Un contexto en el que este último grupo pasara la enfermedad en primer lugar, y al mismo tiempo protegiéramos a las personas ancianas sería el menos negativo. También puede descubrirse una vacuna (hemos comentado que es difícil antes de un año), y/o que vayan extendiéndose mutaciones del virus menos virulentas (ocurre en la historia natural de la mayoría de las enfermedades infecciosas, aunque no son descartables mutaciones más virulentas que las actuales).

Contagiosidad y asintomáticos

Existe un debate sobre la capacidad de contagio de las personas que no presentan síntomas o con síntomas leves. A fecha de uno de abril, la OMS dice lo siguiente: “El riesgo de contraer la Covid-19 de alguien que no presente ningún síntoma es muy bajo. Sin embargo, muchas personas que contraen la Covid-19 solo presentan síntomas leves. Esto es particularmente cierto en las primeras etapas de la enfermedad. Por lo tanto, es posible contagiarse de alguien que, por ejemplo, solamente tenga una tos leve y no se sienta enfermo. La OMS está estudiando las investigaciones en curso sobre el periodo de transmisión de la Covid-19 y seguirá informando sobre los resultados actualizados”.

Esto no quiere decir que no haya debate en cuanto al papel de los asintomáticos en la transmisión de la enfermedad. Como decía en mi artículo anterior, una cosa es la posibilidad teórica y otra la relevancia epidemiológica de determinados estadíos y fases de la enfermedad. Insisto en que las organizaciones sanitarias y muchos expertos no niegan la posibilidad de que los asintomáticos contagien pero creen que su impacto no es alto (incluso la estimación del 10% que dan los autores podría no ser decisiva para el control de la enfermedad), como no parecen ser el virus en aerosol ni en el aire. Es cierta la permanencia del virus en aerosol que mencionan Emanuele, Luce y Sandro, pero creo que confunden el aerosol con el aire espirado. La respiración no produce aerosoles en cantidad apreciable dado que el aire espirado carece de la presión suficiente. Los aerosoles, sin embargo, sí que se producen durante procedimientos médicos que, en estos momentos, están siendo severamente controlados.

Contagio por asintomáticos no es lo mismo que casos no documentados. De hecho, los autores no aportan ningún estudio que demuestre esa transmisión y, si bien el que aportan es riguroso, habla de casos no documentados, es decir de casos en los que no se dispone de datos. Dicho trabajo científico no se refiere a asintomáticos; es más, no se documenta ningún contagio a partir de una persona asintomática. En este sentido, el único estudio al que he tenido acceso y que documenta el caso de un contagio probable por asintomático —de una persona que padeció síntomas graves— señala que el contagio se produjo en el ámbito de la convivencia domestica diaria. Ello hace dudar, nuevamente, de la idoneidad de hacer convivir 24 horas al día a personas que no sabemos si están infectadas, y sin proteger específicamente a las más débiles. La gran cantidad de casos no documentados podría explicarse por el hecho aceptado de que el virus se contagia por superficies contaminadas. De ahí la importancia del lavado de manos, que no de encerrarse en casa. Otros casos de transmisión por asintomáticos han sido desmentidos.

Con los datos del Informe del Ministerio de Sanidad publicado el 26 de marzo, y que citan los autores, se sigue dibujando un panorama presidido por el contagio en centros sanitarios, por convivencia con afectados y por contacto con pacientes con síntomas respiratorios. Se señala que en cuanto a los casos notificados a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica: el 25% ha tenido un contacto estrecho con casos de Covid-19, el 35% ha tenido contacto con una persona con infección respiratoria aguda, un 15% es personal sanitario, y un 6% ha estado en un centro de salud. No había ninguna confirmación de casos producidos por infectados asintomáticos. Los centros sanitarios podrían haber desempeñado un papel en la difusión de la enfermedad, por la presencia de enfermos sintomáticos. Finalmente, añadir que la carga viral que recibe la persona infectada es determinante en la transmisión de la enfermedad y en la gravedad del padecimiento.

Me gustaría insistir en que estamos ante una enfermedad muy seria. Si, en el peor de los casos, no tomamos buena cuenta de lo ocurrido, es probable que sea un avance de lo que vendrá en los próximos años: patógenos cada vez más contagiosos y letales. Debemos prepararnos para actuar rápidamente ante cualquier eventualidad epidemiológica, y eso pasa por cambiar nuestro modo de producción y de vida. Necesitamos una Salud Pública robusta, una protección civil adecuada, una industria farmacéutica al servicio de las necesidades de la gente, y unos liderazgos que traten con respeto a la sociedad que representan. Sin todo ello, el panorama es muy sombrío.