Hospital de Basurto de Bilbao
Hospital de Basurto de Bilbao, donde ha fallecido una enfermera de 52 años Christian García

Coronavirus
El confinamiento como mal menor, contingente y revocable

A nadie le gustan ni el confinamiento, ni el estado de alarma, pero sugerir que podría haber alternativas basándose en conclusiones científicamente dudosas es peligroso. Para poder determinar cuál es el mal menor, tenemos que comparar los diferentes escenarios buscando el máximo rigor y honestidad. Este artículo es una replica al texto publicado por José R. Loayssa en Hordago-El Salto el pasado 27 de marzo.

Investigadores en sistemas complejos en el UBICS (Universitat de Barcelona) y miembros de Heurística
1 abr 2020 16:00

Vivimos días peculiares. Las administraciones públicas se dedican a autodesmentirse compulsivamente, mientras acusan de traidoras, mentirosas, y asesinas sin escrúpulos, a otras administraciones que proclaman hoy lo que ellas mismas decían ayer, o que dirán mañana, o que han estado diciendo, pero con otras palabras. Lo que ahora mismo es imprescindible, era innecesario hace 24 horas pero, a la vez, ya se había hecho. Las medidas de extrema urgencia que se anuncian en las ruedas de prensa a toda prisa, varios días después, siguen sin convertirse en decretos. Entonces se vuelven a anunciar, con más énfasis todavía.

Hoy —o quizá ayer, pero más probablemente pasado mañana— se aplicará un endurecimiento de las medidas de confinamiento. El Gobierno hace un llamamiento al sacrificio y a la responsabilidad individual, mientras en los discursos oficiales saca a relucir una mezcla pestilente de paternalismo, cursilería, retórica de guerra y patriotismo barato. La situación no es fácil, y a cada hora, se hace más apremiante la necesidad de salir a criticar la gestión de la crisis. No obstante, la prisa no deja de ser mala consejera, también durante una emergencia sanitaria. Con toda probabilidad, el principal problema es el ruido informativo, tanto con respecto a la pandemia —la ciencia, los datos— como en relación a las medidas que se están adoptando para frenarla. 

La situación no es nada fácil y cada hora se hace más apremiante la necesidad de salir a criticar la gestión de la crisis. No obstante, la prisa no deja de ser mala consejera.

¿Está España bajo el confinamiento más duro del mundo? ¿Debería estarlo? ¿Por qué? ¿Hasta cuándo? Cada persona, cada día, se esfuerza —o no— por formarse una opinión, pero no hay respuestas claras. Tampoco hay acuerdo entre los dichosos expertos, cuyo número parece haberse disparado súbitamente.

Hemos reunido toda la información verificada que nos ha sido posible y vamos a resumir lo que sabemos sobre la difusión de la enfermedad por el nuevo coronavirus, la Covid-19. Nos hemos esforzado por clasificar los hechos más relevantes en probados, desmentidos, probables y no descartables, ya que creemos que, si no aclaramos algunas cuestiones básicas, la crítica a cualquier actuación gubernamental corre el riesgo de convertirse en un mero amplificador de la frustración que estamos experimentando como sociedad.

En este sentido, el artículo “¿Hay alternativas al estado de alarma y al confinamiento?” de José R. Loayssa, publicado en El Salto del 27 de marzo, es un buen ejemplo de crítica que podemos compartir en las intenciones pero no en los fundamentos. A nadie le gustan ni el confinamiento, ni el estado de alarma, pero sugerir que podría haber alternativas basándose en conclusiones científicamente dudosas es peligroso. Para poder determinar cuál es el mal menor, tenemos que comparar los diferentes escenarios buscando el máximo rigor y honestidad. Edulcorar las consecuencias de la epidemia no es una opción.
A nadie le gustan ni el confinamiento, ni el estado de alarma, pero sugerir que podría haber alternativas basándose en conclusiones científicamente dudosas es peligroso.

En estas notas, queremos centrarnos en examinar los datos disponibles inherentes a los aspectos básicos de la enfermedad —la letalidad, las vías de contagio, y la probabilidad de desarrollar complicaciones fatales— cuyo conocimiento es esencial para cualquier análisis sensato de la gestión de la crisis.

Letalidad y mortalidad

La información más relevante a la hora de decidir qué medidas estamos dispuestos a tomar para frenar la difusión de una enfermedad es, sin duda, saber cuántas víctimas mortales podría llegar a causar. Aunque todavía no se puede determinar con precisión, la letalidad real de la Covid-19 —definida como la fracción de casos que tienen una evolución fatal— se situaría ligeramente por encima del 1%, si asumimos que el sistema sanitario está capacitado para atender a todos los pacientes que lo necesiten. Equipos científicos de varias universidades y centros de investigación de todo el mundo han realizado numerosos análisis a partir de datos diversos, aplicando diferentes metodologías y, a día de hoy, existe un consenso amplio.

Las dos principales fuentes de error en el cálculo de la letalidad cuando la enfermedad todavía difundiéndose, son la incompletitud de los datos de los contagios

En los lugares donde los hospitales funcionan con relativa normalidad, si las defunciones se disparan, evidentemente algo no cuadra. Uno de las mayores dificultades para comunicar en tiempo real la evolución de una epidemia es que los números sin analizar, tal como los transmiten las autoridades públicas, nos dicen muy poco. Querer comparar los datos crudos reportados en los informes oficiales (muertes diarias, casos confirmados acumulados, altas hospitalarias, etcétera) con las estimaciones que podemos extraer de las publicaciones científicas, es un error garrafal. Por ejemplo, en Italia la letalidad aparente (el cociente entre defunciones y casos confirmados hasta la fecha) se acerca al 11%, mientras en España supera ligeramente el 8%.

Coronavirus
¿Hay alternativas al estado de alarma y al confinamiento?
El pasado domingo se anunció la prolongación del estado de alarma durante 15 días más y, nuevamente, las críticas a la medida han sido escasas.

En ambos casos, es sabido que estos valores se alejan mucho de la letalidad real. Las dos principales fuentes de error en el cálculo de la letalidad cuando la enfermedad todavía se está propagando, son la incompletitud de los datos de los contagios, y el retraso que existe entre en el momento en que se confirma que un paciente ha dado positivo y su fallecimiento. Sin embargo, ya disponemos de métodos para deducir la letalidad real con razonable precisión. Por lo tanto, meter toda la información en el mismo saco para concluir que esta enfermedad no puede ser tan mortífera, insinuando que podría tener una letalidad muy inferior al 1%, carece de sentido y es realmente arriesgado.

Proponemos un breve repaso de casos clarificadores.

  • Corea. En un primer momento, los datos, parecían indicar una letalidad cercana al 0,7%. El país asiático había logrado detectar gran parte de los casos iniciales, pero las defunciones suelen ocurrir dos o tres semanas después del contagio. Además, en este caso concreto, entraba en juego el sesgo de edad en el foco inicial, del que hablaremos más adelante. Si se corrigen estos factores que distorsionan el valor real a la baja, hasta hace unas semanas, se obtiene una letalidad que se situaría alrededor del 1%. No obstante, conforme ha pasado el tiempo, la letalidad aparente ha ido subiendo hasta alcanzar un valor próximo al 2%, seguramente por causa de un aumento de casos no detectados.
  • Alemania. El caso es, en parte, parecido. La ratio actual entre casos confirmados y muertes es del 0,7%, pero si comparamos las defunciones actuales con los casos totales de hace dos semanas, vemos como el 6% de las personas oficialmente contagiadas hasta entonces podría haber fallecido.
  • Crucero Diamond Princess. La práctica totalidad de los pasajeros se sometió al test, y se estimó una letalidad del 1,2%. Varias semanas después, ya no quedan casos activos y la estimación ha sido confirmada, a menos de una ligera corrección al alza.


Si analizamos el colectivo de los profesionales sanitarios, una vez más, el panorama es parecido. Loayssa defiende que el hecho de que en España se haya documentado un número limitadísimo de muertes entre los varios miles de sanitarios infectados, demuestra la baja letalidad de la Covid-19. Podría parecer un dato esperanzador, pero también podría tratarse de una mera fluctuación. Comparémoslo, una vez más, con el caso de Italia que, en muchos aspectos, representa una predicción plausible del escenario español a una semana vista. Al día 27 de marzo, habían fallecido 51 personas entre médicos y enfermeros italianos, es decir, el 1,3% de los contagios confirmados entre este colectivo tan solo una semana antes. Otro aspecto, que no se debería subestimar, y que no permite excederse en el optimismo, son las muertes que no entran en el cómputo oficial.

En algunos municipios de la provincia de Bérgamo (Región de la Lombardía), han podido estimar el número real de fallecidos por la Covid-19 a partir de la desviación estadística del promedio de muertes en el mismo periodo en años anteriores, encontrando que tenía que ser cuatro veces más de los contabilizados. Asumiendo que toda la población ya se había contagiado, y que no hay más casos críticos que podrían evolucionar en nuevas muertes, se infiere una letalidad del 1,1%, es decir, el 1,35% de la población total que había fallecido entre el 1 de enero y el 24 de marzo en vez del 0,25% habitual. Sin aparente colapso de hospitales, porque hablamos de hecho ocurridos, en gran parte, antes de que estallara la crisis. Repitiendo el análisis en otros municipios, la ciudad de Bérgamo entre ellos, los resultados han sido casi idénticos: el número real de defunciones por la Covid-19 tiene que ser de entre 6 y 10 veces superior al valor oficial. En este municipio, probablemente el 0,4% de la población total, diez veces más del dato oficial, ya ha fallecido por esta enfermedad y sigue habiendo nuevos contagios a diario, aunque la difusión del virus esté frenándose sensiblemente.

Un análisis reciente publicado en El País apunta en la misma dirección en referencia a los fallecimientos en las comunidades autónomas de Madrid, Castilla La Mancha, y Castilla y León, dónde se ha estimado un número real de defunciones por la Covid-19 entre tres y cuatro veces mayor a las actualmente reconocidas.

A modo de conclusión, diremos que, es cierto que la coherencia entre los resultados no es total. Las discrepancias se deben a varios factores: los datos en continua evolución, las definiciones de letalidad que pueden variar según los matices, o el hecho de que muchas de las estimaciones que han sido publicadas todavía no han pasado por el proceso de revisión por pares que se aplica a toda publicación científica. 

Aún así, a estas alturas, no hay razones para dudar de que, sin medidas de contención, la enfermedad por SARS-CoV-2 acabaría con, al menos, el 0,5% de la población total de cualquier país.
Aún así, a estas alturas, no hay razones para dudar de que, sin medidas de contención, la enfermedad por SARS-CoV-2 acabaría con, al menos, el 0,5% de la población total de cualquier país. En el Estado español estaríamos hablando de alrededor de 200.000 muertes. Y todo ello,  sin tener en cuenta los efectos de un más que probable colapso sanitario generalizado. 

¿Cómo ocurren los contagios?

Ante todo, los informes del Ministerio de Sanidad establecen porcentajes de modalidades a partir de los casos confirmados que probablemente no representan más del 5% del total. Pero no es solamente un problema de parcialidad, sino de sesgos. El colectivo sanitario está sobrerrepresentado porque los criterios para hacerles el test no son los mismos que para el resto de la ciudadanía, según fuentes oficiales. Es cierto que son una fracción de los casos confirmados (cerca del 15%) mucho más grande de lo que cabría esperar si estos estuvieran uniformemente distribuidos entre todas las profesiones, pero concluir que los agudos son responsables de la mayoría de las transmisiones como propone Loayssa, es del todo arbitrario.

Además, la interpretación podría ser otra. Se podría decir que el hecho de que los sanitarios enfermen tan masivamente a pesar de utilizar equipos de protección, demuestra que la transmisión de este virus no ocurre solo por contacto directo, sino también a través de objetos. Esto último,en absoluto es descartable, ya que la supervivencia del SARS-CoV-2 en la superficie de varios materiales durante horas o hasta días ha sido demostrada con claridad. También podríamos concluir que las protecciones no son suficientes, lo cual es un hecho bastante evidente. O ambas cosas.

En China, entre el 10 y el 23 de enero, se estima que el 79% de los contagios se dio a través de personas a las que no se les había diagnosticado la enfermedad, es decir, casos entonces leves o asintomáticos

Por otra parte, la carga viral (cantidad de partículas virales en los fluidos corporales) parece ser la misma en sintomáticos y asintomáticos. Está claro que las personas sin síntomas evidentes tosen menos que las que presentan síntomas, pero no hacen falta gotas muy grandes para contagiarse. Con el aerosol de la respiración podría ser suficiente. De hecho, en lugares donde la epidemia se ha estudiado de forma exhaustiva, los resultados apuntan a que un porcentaje enorme de los contagios se debe a casos no documentados. En China, entre el 10 y el 23 de enero, se estima que el 79% de los contagios se dio a través de personas a las que no se les había diagnosticado la enfermedad, es decir, casos entonces leves o asintomáticos, y que seguían llevando una vida normal. También sabemos que los pacientes son infecciosos durante los últimos dos días del periodo de incubación, antes de desarrollar cualquier síntoma, y se estima que esto explicaría un 10% de las infecciones totales

¿A quién afecta?

Ante todo, una premisa. Es importante diferenciar entre dos aspectos: la posibilidad de contagiarse —condición necesaria y suficiente para contagiar, como hemos comentado más arriba— y la probabilidad de desarrollar síntomas graves, precisar de hospitalización y eventualmente fallecer.

  • El contagio

No está demostrado que el SARS-CoV-2 tenga preferencias a la hora de contagiar personas de diferentes edades, por lo menos no en lo que a adultos se refiere. En los países donde donde se someten al test casi exclusivamente los pacientes hospitalizados —Países Bajos, España e Italia entre otros-  se contabilizan más casos de personas mayores y más hombres que mujeres pero, en otros contextos, estas diferencias tienden a desaparecer.

Por ejemplo, la distribución de casos en Corea del Sur tiene un pico muy pronunciado entre las personas menores de 30 años. 

Esto se debe a la suma de dos factores. En primer lugar, desde el principio, se sometió al test, de forma capilar, a todas las personas sospechosas de haberse infectado, sin importar sus síntomas (o ausencia de estos). En segundo lugar, las características demográficas del foco inicial eran peculiares al tratarse de un grupo religioso con muchos jóvenes entre sus integrantes. Consecuentemente, no es posible generalizar la distribución de casos por edades de Corea. Sin embargo, estos datos demuestran claramente que los jóvenes también contraen el virus.

Otro país que ha llevado a cabo pruebas extensivas en su población es Islandia. Sus resultados, en términos de distribución de edades, también corroboran la hipótesis de que el pico de contagiados entre los mayores de 60 años que observamos en España y en otros países no es más que un espejismo.

Por otra parte, analizar qué ocurre con los niños es todavía una tarea pendiente. En el caso de los más pequeños (menores de diez años), si los comparamos con la fracción de la población correspondiente, están sistemáticamente infrarrepresentados entre los casos confirmados. Esto ocurre en todos los países, independientemente del criterio utilizado para los tests. No obstante, por ahora no es posible asegurar que representen un riesgo despreciable.

  • Síntomas y complicaciones

Lo que sí sabemos con certeza es que la gravedad de los síntomas del la enfermedad Covid-19 tiene una correlación clara con la edad de la persona contagiada. Los mayores probablemente no son la mayoría de los casos reales, pero sí representan gran parte de las hospitalizaciones y de los pacientes ingresados en las UCIs.

En cuanto a las defunciones en España, las personas mayores de 80 años representan el 65% de los fallecidos, y en Italia suponen poco más del 50% (datos del 16 de marzo). En España, la letalidad aparente (número de casos confirmados entre defunciones) de la Covid-19 entre las personas de esta franja de edad supera por poco el 15% (datos del 26 de marzo), mientras que en Italia ronda el 17% entre las personas de 80 a 90 años, y el 20% entre los mayores de 90 años de edad. No sabemos de dónde saca el autor sus cifras de una letalidad aparente tan disparada, hasta superior al 40% entre los mayores de 80 años. No hemos podido encontrar ninguna fuente plausible para este dato que tanto se aleja de los valores oficiales.

es una grave equivocación intentar transmitir la idea de que las personas que corren el riesgo de desarrollar complicaciones son solamente ancianos

Sin embargo, no se trata de una cuestión especialmente relevante en sí misma, sino que su importancia se entiende en relación al argumento que Loayssa quiere demostrar con estas cifras: el rol de las patologías crónicas y debilitantes a la hora de determinar una posible evolución fatal. Aunque numerosos estudios han confirmado el papel de varias enfermedades preexistentes, es una grave equivocación intentar transmitir la idea de que las personas que corren el riesgo de desarrollar complicaciones son solamente ancianos o enfermos cuya esperanza de vida es escasa, con o sin la Covid-19. Estas personas son sin duda las más vulnerables, pero entre las defunciones encontramos también pacientes con diabetes o hipertensión, que llevaban una vida normal y habrían podido seguir haciéndolo durante muchos años. Tanto en Italia como en España, más del 13% de las víctimas totales son personas en edad laboral, más de dos mil hombres y mujeres, y no existe ninguna razón para asumir que iban a fallecer, del mismo modo, al cabo de poco tiempo.

Otros aspectoS

Se ha hablado mucho del riesgo de saturar las UCIs, pero no tanto de cómo estimar cuantitativamente las consecuencias que esto tendría en términos de pérdida de vidas. Evaluar el impacto potencial de la Covid-19 en este escenario —que ya se están dando en algunos territorios— es muy complicado. En cualquier caso, tampoco sería significativo, porque lo que habría que hacer es evaluar las consecuencias en la mortalidad de la población en general. Es cierto que se está haciendo un esfuerzo increíble por ampliar el número de camas y de respiradores disponibles, pero si la demanda crece más rápidamente que la oferta, la crisis es inevitable. Cabe volver a recordar que, sin medidas de contención, se necesitarían alrededor de veinte veces las camas normalmente disponibles y un número de profesionales sanitarios del que actualmente no disponemos. Los recortes en la sanidad pública han empeorado la situación notablemente, pero no existe ni ha existido nunca un sistema sanitario preparado para aguantar una emergencia de este tipo, ni aquí ni en ningún otro país.

Si se levantara ahora el confinamiento, la única forma de evitar la saturación de las UCIs sería mediante la aplicación de criterios basados en la esperanza de vida para seleccionar los pacientes. Según Loayssa, estaríamos simplemente evitando el encarnizamiento terapéutico, pero ya hemos explicado por qué no podemos estar de acuerdo con este argumento. 

Fallecer en el medio de una crisis como esta tiene implicaciones muy dolorosas para todas las persona involucradas, ser aislado de sus seres queridos y el entierro sin velatorio.

Finalmente, hay un último aspecto que creemos importante destacar. Fallecer en el medio de una crisis como esta tiene implicaciones muy dolorosas para todas las persona involucradas, desde el momento en el que el paciente ingresa en el hospital y es aislado de sus seres queridos, hasta el entierro sin velatorio. Existen efectos sociales y psicosociales asociados, no solamente en las medidas de prevención, sino también a las defunciones que tienen lugar durante la fase aguda de la emergencia. Dejar que las muertes se concentren en pocas semanas, cuando podrían repartirse entre varios meses, no es una mera cuestión de números, sino una faceta relevante de un fenómeno complejo que creemos debería incluirse en la ecuación a la hora de decidir cuánto y cómo controlar la distribución en el tiempo de las muertes inevitables. 

Frenar la curva, defender derechos

En conclusión, estamos convencidos de que hay argumentos de sobra para defender que, en esta fase, tenemos que reducir al mínimo los contagios, porque todavía no disponemos de otras formas para evitar que la situación actual evolucione hacia escenarios aún más dramáticos. Las medidas adoptadas hasta ahora van esta dirección, aunque es evidente que estamos prohibiendo conductas que implican un riesgo muy bajo, mientras permitimos —aunque cada vez menos— que las personas trabajadoras se junten en masa en el transporte público y en los lugares de trabajo, donde no se respetan las distancias de seguridad, ni se dispone de suficientes equipos de protección individual.

La distribución de los casos no es uniforme en los territorios y no son pocos los municipios donde la ciudadanía está bajo confinamiento aunque todavía no se haya detectado ni un caso.
También es indudable que los centros sanitarios representan uno de los puntos críticos de la actual estrategia de prevención. Sin embargo, avanzar en este aspecto no es fácil, porque se trata de mejorar los equipos de protección, en número y calidad, a la vez que se trabaja para aumentar las plazas y ampliar la plantilla. En el corto plazo, tampoco parece factible separar sanos de infectados, ya que supondría hacer el test también a los que no son sospechosos y, por el momento, no se da abasto ni para todos los sanitarios que han entrado en contacto con los positivos. La distribución de los casos no es uniforme en los territorios y no son pocos los municipios donde la ciudadanía está bajo confinamiento aunque todavía no se haya detectado ni un caso. Quizás, en un futuro cercano, podrán aplicarse medidas diferenciadas. Además, en el caso de que se confirmara que los niños no solamente no desarrollan los síntomas, sino que es altamente improbable que se contagien, sería sensato levantar algunas de las restricciones a las que están sometidos. Otra posibilidad interesante, en particular para las zonas más afectadas, sería someter a un test de anticuerpos al mayor número de personas posible, para descubrir los sujetos inmunes que podrían llevar una vida completamente normal. Mientras tanto, la investigación sigue avanzando en dos direcciones: obtención de tests fiables, rápidos y baratos, y desarrollo de fármacos que reduzcan las posibilidades de que un individuo infectado contagie a otros.

Algunas de estas opciones se harán realidad a lo largo de las próximas semanas, otras tardarán meses. No obstante, por ahora sería ciertamente temerario no otorgar máxima prioridad a la prevención de nuevos contagios, utilizando todos los medios disponibles, y evitar así el colapso del sistema sanitario. Siempre sin transigir en cuanto a nuestros derechos fundamentales, presionando para que las administraciones públicas actúen de forma transparente y no utilicen nuestros datos sin nuestro consentimiento, y exigiendo medidas efectivas para frenar los efectos económicos y sociales del confinamiento.

Para asegurar la corrección de la información más técnica incluida en este artículos nos hemos valido de la colaboración del Dr. Sandro Meloni, investigador en redes complejas y epidemiología matemática en el IFISC (CSIC-UIB) de Palma de Mallorca.

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