Opinión
No se puede matar el covid-19 a martillazos

En la polémica sobre las medidas ante la pandemia, quienes discrepamos del confinamiento domiciliario, impuesto por la fuerza policial y por las legislaciones especiales, nadamos a contracorriente. Hasta una figura como John Ioannidis, referencia mundial en epidemiología y Salud Pública, se ha visto atacada por sus opiniones contrarias a las medidas drásticas (lo cual, sin embargo, no le ha llevado a retractarse). Las argumentaciones de Emanuele Cozzo y Luce Prignano en su replica No hay danza sin martillo tienen ese tono de acoso a los discrepantes, con exabruptos en los primeros párrafos dirigidos a deslegitimar mis opiniones. El viejo “descalifica que algo queda”.

En este texto voy a referirme a los nuevos datos sobre la evolución de la pandemia referidos a la letalidad, a los mecanismos de transmisión, y a las fuentes de contagio. Analizaré también la evolución de los resultados de las medidas tomadas, especialmente del confinamiento domiciliario. Respecto a la acusación de malinterpretar groseramente algunos estudios, lo que me convertiría en científicamente insolvente, solo señalaré que han sido considerados relevantes por el Europan Journal of Clinical Investigación. Por lo tanto, quisiera señalar que las dudas sobre la efectividad del confinamiento (en adelante arresto domiciliario) forman parte de una discusión legitima y que, quienes no compartimos esa y otras medidas, somos discrepantes, no insolventes.

la letalidad del virus más allá de los viajes marítimos

Emanuele Cozzo y Luce Prignano afirman que estimo la letalidad del virus en un 0,12% y lo catalogan como “bulo científico al nivel del terraplanismo”. En Confinamiento total: un golpe brutal e injustificado escribí, textualmente: “No he infravalorado la letalidad del virus. Sí que opino que hasta no tener un denominador fiable (número de infectados), las estimaciones son especulativas. En los últimos días hay, incluso, estimaciones de la letalidad a la baja”. Me estaba refiriendo a que la tasa que ofrecieron relativa al crucero Diamond Princess (1,3%), no debía tomarse como la letalidad del virus en la población norteamericana, dado que supondría una letalidad del 0,12% (con un intervalo de confianza entre 0,02% y 0,62%).

Propusieron el ejemplo del crucero en una replica previa para defender la alta letalidad del virus. Ahora alegan que no es relevante y, en cambio, se centran en Bergamo (Italia) donde habría fallecido el 0,4% de la población. No conozco en detalle el caso de esa ciudad lombarda, y no lo voy a abordar por una cuestión de economía del tiempo, no vaya a ser que más adelante tengamos que desecharlo. No obstante, un factor que podría haber incidido en la alta mortalidad, sin descartar que el propio arresto domiciliario haya podido ser negativo, es que, pocos días antes de la explosión de la pandemia en la zona, y cuando el virus se estaba difundiendo, un tercio de la población de la ciudad estuvo celebrando la victoria en un partido de fútbol, se supone que a la manera apasionada y efusiva típica de los tiffosi italianos. Ello pudo suponer numerosos contagios con altas cargas virales. Pero, como digo, no tengo elementos para analizar la especial virulencia del virus en esa ciudad.

Tampoco me voy a detener en la gravedad de la incidencia entre la población afroamericana estadounidense de edad media. No obstante, me parece osado afirmar que la causa principal es el mayor número de contagios debido a que no pueden confinarse porque sus empleos se lo impiden... sin aportar datos y sin incorporar, por ejemplo, la mayor frecuencia de otras patologías en esa población. Está fuera de discusión que sobrepatología tiene una repercusión importante en la letalidad del virus. En nuestro país, al menos el 95% de los fallecidos tenía una enfermedad previa, y el 86% era, además, mayor de 70 años.

Está fuera de discusión que sobrepatología tiene una repercusión importante en la letalidad del virus. En nuestro país, al menos el 95% de los fallecidos tenía una enfermedad previa, y el 86% era, además, mayor de 70 años

En todo caso, reconozco que hay grandes —y a primera vista inexplicables— diferencias en la mortalidad entre unos lugares y otros. Hasta que no sepamos el número de infectados no podremos tener una estimación fiable de la letalidad del virus. En el condado de Santa Clara (California, EE UU) se ha hecho un estudio de seroprevalencia de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 que estima entre 48.000 y 81.000 las personas infectadas, es decir entre 50 y 85 veces la cantidad de casos confirmados, y quedando la letalidad reducida a cifras muy bajas (0,17%). Otros trabajos estiman la tasa de mortalidad por infectado mediante estudios de seroprevalencia de anticuerpos en diversos grupos de población, como el realizado en Guilan (Irán), y hablan de una prevalencia del 33% y de una tasa de mortalidad de 0,08-0,12%. Unestudio danés, llevado a cabo entre personas menores de 69 años y sin patología previa, ha calculado una tasa de letalidad en esa población del 0,08%. La estimación de la tasa de letalidad de Gangelt (Alemania), tuvo que ser recalculada cuando se encontró, en una muestra representativa de la población, que un 14% de las personas tenían anticuerpos frente al 2% previo de casos con PCR. Otros análisis no calculan la tasa de letalidad pero ofrecen una prevalencia de la infección mucho más alta que la de los casos confirmados, lo cual disminuiría las tasas de letalidad estimadas. Así sucede con un estudio de una muestra representativa en Suiza y con un estudio sistemático de muestras de sangre en Kobe (Japon) que encontró una prevalencia del 3,3%, entre 506 y 1.013 veces los casos diagnosticados. Incluso en Madrid, un estudio en el Hospital 12 de octubre, que cubrió a un tercio de sus trabajadores, ha establecido una tasa de infectados del 11,6%, lo cual podría representar una estimación de la circulación del SARS-CoV-2 en la ciudad, y obligaría a replantearse la virulencia y las medidas a adoptar. A parecidas conclusiones nos llevarían los resultados de seroprevalencia (5,47%) en la población de Equipo de Atención Primaria de Sardenya (Barcelona).

Insisto en que no defendiendo ninguna tasa concreta de letalidad. Y creo que hay que tomar con la debida cautela datos como que uno de cada ocho hombres y una de cada tres mujeres positivos son sanitarios, así como que la mortalidad es del 0,3% entre los hombres y del 0,1% entre las mujeres. Ahora mismo, son cifras revisables, tanto al alza, dado que pueden sumarse nuevas muertes en fechas venideras, como a la baja, si crece el número de infectados con la generalización de los test.

¿modelos matemáticos o estudios epidemiológicos?

Los autores de “El martillo y la danza” asumen que el arresto domiciliario no tenía justificación cuando dicen: “Hay que reconocer que antes de esta pandemia, no había evidencias de que una cuarentena masiva como la que vivimos fuese a tener efecto sobre la velocidad de propagación de los brotes” Es decir, admiten que se ha impuesto una medida con un inmenso costo económico social y sanitario sin evidencias que respaldaran su efectividad. Y añaden que, a posteriori, contamos con las evidencias que aporta un trabajo basado en un modelo matemático que lo respalda en el área metropolitana de París. Sin detenerme en críticas concretas al artículo, quiero señalar que los estudios basados en la modelización matemática deben ser tomados con mucha cautela cuando se trata de nuevas epidemias y que de ningún modo pueden sustituir a la epidemiología de campo.

Se ha impuesto una medida con un inmenso costo económico social y sanitario sin evidencias que respaldaran su efectividad

En matemáticas, modelizar es intentar seleccionar los aspectos significativamente importantes de una situación real para comprender su dinámica evolutiva. El modelo constituye una simplificación que ni puede captar toda la realidad, ni incluye todas las variables potencialmente involucradas. Esta simplificación puede perder toda validez (1) si los datos que se utilizan son estimaciones, (2) si se asumen tomando como referencia la evolución de la pandemia en otros lugares (en este caso China), o (3) si están basados en estimaciones no comprobadas (como que la población inmune se sitúa entre 1-6%). Tampoco los modelos acostumbran a tomar en consideración los cambios que puedan producirse a lo largo del tiempo en la evolución de la enfermedad (mutaciones del virus durante la transmisión, infectividad y virulencia variables en función de las horas de sol o de la variación de la temperatura).

Es más, cuando se trata de modelos que evalúan los efectos de las medidas de distanciamiento social, serían necesarias estimaciones de las diferencias en el número y tipo de contacto social (social mixing) de los diferentes grupos de la población. Pero dichas estimaciones se hacen de forma aproximada —y discutible— recurriendo de nuevo a simplificaciones y homogenizaciones de la heterogeneidad real. También son estimaciones aproximativas el periodo y nivel de de contagiosidad de las personas infectadas. Por lo tanto, y en resumen, esos modelos tienden a homogeneizar el riesgo de los contactos en base a promedios que no captan con precisión el nivel de riesgo de unos contactos y otros. Al final, se centran en disminuir el número global de contactos sin considerar específicamente aquellos con mayor riesgo. Y pierden de vista fenómenos tan importantes como los superpropagadores: eventos, lugares y personas especialmente transmisoras. En el caso de nuestro país, casi dos terceras partes de las muertes se han producido en las residencias de mayores. Si se hubiera controlado en contagio en esos espacios, habría cambiado todo el panorama de la infección, sin necesidad de arrestos domiciliarios generalizados. Respecto a la otra fuente esencial de contagio, los servicios sanitarios, y al igual que en las residencias de mayores, el arresto domiciliario masivo ha tenido un efecto directo muy escaso.

Casi dos terceras partes de las muertes se han producido en las residencias de mayores. Si se hubiera controlado en contagio en esos espacios, habría cambiado todo el panorama de la infección, sin necesidad de arrestos domiciliarios generalizados

Pero es que, además, esos modelos presuponen que los efectos de las medidas de distanciamiento personal son las mismas en todos los lugares. El texto citado por Emanuele Cozzo y Luce Prignano serviría, en todo caso, para recomendar medidas de arresto domiciliario en la Región de Île-de-France, y ello sin entrar a valorar el coste en términos económicos, sociales, psicológicos y sanitarios. Pero no implica que tenga el mismo nivel de utilidad en, por ejemplo, El Hierro o La Graciosa de las Islas Canarias, donde lo han padecido durante semanas siendo nula la incidencia de la enfermedad.

Finalmente, la mayoría de los modelos aplicados a la epidemia han priorizado evitar la saturación de las UCI, calculando el número de infectados que necesitarían ese recurso. Este punto de partida es también objeto de debate, dado que que hay quienes señalan que el recurso a la ventilación mecánica (elemento clave para el ingreso en la UCI) no debería ser tan frecuente.

la teoría y la REALIDAD de los arrestos domiciliarios

Todas las justificaciones se basan en argumentos que son, como poco, enrevesados y, por lo tanto, difíciles de comprobar. En la mayoría de los casos no es debido al riesgo que corren las personas (como con el Ébola) sino porque, una vez contagiadas, podrían transmitir la enfermedad a otras personas más débiles. La posibilidad de contagio, sin embargo, depende de muchas circunstancias y es muy variable. Por ejemplo, podría tener mayor importancia en ese 8% de hogares de nuestro país en los que conviven ancianos y personas más jóvenes. También se están impidiendo actividades que tienen un riesgo inexistente o muy bajo. No se están cerrando parques o se está prohibiendo ir al monte por su riesgo, sino porque son actividades difíciles de controlar policialmente.

No se están cerrando parques o se está prohibiendo ir al monte por su riesgo, sino porque son actividades difíciles de controlar policialmente

Por todo ello, no deberían aplicarse medidas efectivas sin saber dónde y cómo se infectan los individuos (categoría del contacto social, contexto y fuentes transmisoras especificas). Sabemos ya que los contagiosse producen, de forma muy predominante, en ambientes cerrados, y en contactos estrechos no casuales ni esporádicos, aunque puedan llegar a darse en reuniones ocasionales o eventos multitudinarios.

Pero no todos los contactos sociales de un tipo determinado (laboral, social, educativo, familiar, recreación) tienen el mismo riesgo, así que hay que concentrarse en aquellos de riesgo más alto. Incluso a nivel laboral, existe un riesgo muy diferente en función del puesto de trabajo. No es lo mismo trabajar en cadena, y en contacto con otros trabajadores, que en una maquina en la que la pieza se desplaza. Una cosa es la actividad industrial, y otra el sector servicios bancarios o el trabajo administrativo. Todo ello hace que sea difícil comparar las grandes medidas con las medidas selectivas (por ejemplo, acudir al trabajo pero no mantener reuniones: en mi experiencia personal he visto muchos pacientes cuya fuente probable de contagio han sido las reuniones laborales).

En nuestro país, insisto, los centros sanitarios y las residencias de ancianos han sido los dos focos nucleares de la infección, con un impacto terrible en número de casos y enfermos. Las medidas especificas para controlar dichas fuentes serían, de hecho creo que lo están siendo, la clave para aplanar la curva. Al no incorporar la evaluación de estas medidas selectivas, los modelos matemáticos tienen que hacer comparaciones groseras entre intervenciones muy globales: cierre de escuelas, porcentaje de teletrabajo, aislamiento de personas mayores, prohibición de eventos sociales, aislamiento de casos... sin contemplar tampoco la combinación de medidas parciales en el marco de esas intervenciones globales.

Los centros sanitarios y las residencias de ancianos han sido los dos focos nucleares de la infección, con un impacto terrible en número de casos y enfermos. Las medidas especificas para controlar dichas fuentes serían, de hecho creo que lo están siendo, la clave para aplanar la curva

Como conclusión, subrayaré que lo que necesitamos son datos epidemiológicos concretos y específicos sobre cómo y dónde se están produciendo los contagios. Los modelos matemáticos que estiman la velocidad de difusión de la enfermedad en una comunidad, en función de medidas amplias, deben considerarse información auxiliar.

el meollo de la cuestión

La razón más socorrida para defender el arresto domiciliario, a la que también se recurre en la “Danza y el Martillo” es que no había capacidad para realizar test masivos y para rastrear el rastreo de contactos, debido a la falta de recursos económicos y a la ausencia de una base industrial biomédica suficiente. Es lamentable que un gobierno progresista no lo haya reconocido pero, en todo caso, es una verdad a medias. La prioridad, tal y como nos han retransmitido los medio de comunicación sin descanso, ha sido perseguir y sancionar a los paseantes solitarios.

“La prioridad, tal y como nos han retransmitido los medio de comunicación sin descanso, ha sido perseguir y sancionar a los paseantes solitarios.”

Perdimos el mes de febrero sin desarrollar los recursos necesarios para evitar una intervención que podía crear más problemas de los que solucionaba. Y tampoco se hizo en marzo. Hubo empresas que espontáneamente empezaron a fabricar mascarillas o respiradores, y universidades que se ofrecieron para realizar hasta 100.000 test diarios... y que recibieron la callada por respuesta del Gobierno. Ya sabemos que a los gobiernos, en general, les gusta más dar “martillazos” y sacar el ejército a la calle, que organizar una intervención sanitaria efectiva, basada en la movilización ciudadana, y en la activación de los recursos públicos. Aún así, hay diferencias en la estrategia entre unas comunidades y otras, como ocurrió en Italia entre las regiones de La Lombardia y El Véneto. En España, hay indicios de que quienes desde el principio han dedicado más esfuerzos a la localización de casos y de contactos, están obteniendo mejores resultados que las comunidades colindantes con las que tiene sentido compararlas.

El problema de evaluar la efectividad de los arrestos domiciliarios es que hay que establecer qué conductas concretas son las responsables de los efectos positivos. Hay que determinar cómo contribuye cada restricción (los cálculos de los modelos matemáticos usan solo aproximaciones sin fundamentos claros), porque esas conductas, las realmente decisivas, no tienen por qué estar acompañadas de otras medidas cuya aportación seria irrelevante.

No se trata de no hacer nada. Simplemente, el arresto domiciliario es excesivo y va a tener un balance costo/beneficio desfavorable frente a otras estrategias basadas en medidas menos disruptivas para mantener el distanciamiento físico. Además, es discutible la previsión de escenarios catastróficos sin medidas enérgicas. Por lo que sabemos, la curva habría empezado a ralentizarse en muchos sitios cuando todavía no se habían puesto en marcha los confinamientos. Esta es la impresión que se obtiene cuando se consultan los datos país por país, bien sea en publicaciones académicas, bien sea en la prensa española. Las curvas de fallecimientos, y su correspondiente número reproductivo, se aplanan en todos los lugares menos Estados Unidos, donde persistió el ascenso inicial durante varias semanas (probablemente debido a la aparición de focos geográficos sucesivos).

Por lo que sabemos, la curva habría empezado a ralentizarse en muchos sitios cuando todavía no se habían puesto en marcha los confinamientos

LA “EPIDEMIA” DE CONFINAMIENTOS Y SUS RESULTADOS

La efectividad del arresto domiciliario sigue siendo cuestionada. Incluso en una revista prestigiosa como JAMA. Analizando la experiencia italiana, se afirma que sin datos fiables de incidencia y prevalencia, es difícil predecir los resultados de grandes medidas de salud pública como el arresto domiciliario. Y de nuevo se recuerda que al aumentar el contacto entre personas que conviven, es posible que aumenten las consecuencias sobre las personas mayores y sobre las vulnerables. Asimismo, se apunta a que la efectividad solo se conseguiría en un plazo de meses. Y, por ultimo, se comentan dos cuestiones sumamente interesantes. La primera, que puede resultar chocante para quienes olvidan el componente psicológico de una enfermedad, hace mención a que el estrés asociado al arresto domiciliario podría aumentar la vulnerabilidad al virus, sobre todo entre la población más frágil. Una segunda cuestión sería su caracterización, que en Italia, sugieren, habría sido una “medida ciega fruto de la desesperación”.

Posteriormente, la adopción se habría generalizado debido a un efecto dominó: ningún gobierno ha estado dispuesto a ser acusado de “tibieza” ante la pandemia ni a ser responsabilizado por la perdida de vidas humanas. Los arrestos domiciliarios y su “agresividad” han estado basados en la combinación de ese doble temor y de ciertos apetitos autoritarios. A estas alturas, es innegable que en casos como el chileno se ha utilizado para desactivar la crisis social en marcha.

La adopción se habría generalizado debido a un efecto dominó: ningún gobierno ha estado dispuesto a ser acusado de “tibieza” ante la pandemia

Es pronto para evaluar los resultados del arresto domiciliario, pero comienzan a aparecer estudios que dudan desu contribución y en los que pueden leerse cosas como “Al comparar la trayectoria de la epidemia antes y después del confinamiento, no encontramos evidencia de ninguna discontinuidad en la tasa de crecimiento, el tiempo de duplicación y las tendencias de los números de reproducción. Extrapolando las tendencias de la tasa de crecimiento previo al cierre, proporcionamos estimaciones del número de muertos en ausencia de políticas de cierre, y mostramos que estas estrategias podrían no haber salvado vidas en Europa Occidental. También mostramos que los países vecinos que aplican medidas de distanciamiento social menos restrictivas (en oposición a la contención en la vivienda impuesta por la policía) experimentan una evolución temporal muy similar de la epidemia”.

Los propios datos oficiales de nuestro país contradicen las permanentes declaraciones que dan por hecho que el descenso del número de casos y de los fallecimientos son consecuencia directa del arresto domiciliario de la población. Se intenta confundir a la opinión pública hablando de contagios en vez de casos. Recordemos que el test de diagnóstico no es positivo hasta unos días después del contagio, dependiendo de la dosis de virus recibida (carga viral inicial) y que entre el contagio y la aparición de síntomas pasan una media de seis días... que pueden llegar a ser once. En España, el test no se ha hecho ni siquiera con los primeros síntomas sino, en general, cuando el paciente acudía al hospital, es decir cuándo los síntomas se habían agravado. Esto parece que ocurre entre el días cinco y nueve tras el inicio de los síntomas, mientras que la muerte, cuando se produce, tiene lugar, de media, entre los días 21 y 28 días después del contagio. En síntesis: dice el Gobierno que el máximo de muertes se produjo el dos de abril (sobre 900), lo cual significaría que el pico de contagios se situó entre el cinco y el doce de marzo, es decir, antes del arresto domiciliario.

En síntesis: el Gobierno dice que el máximo de muertes se produjo el dos de abril (sobre 900), lo cual significaría que el pico de contagios se situó entre el cinco y el doce de marzo, es decir, antes del arresto domiciliario

Lo anterior aparece reflejado en la Actualización nº 101 de la Enfermedad por el coronavirus (Covid-19), editada por el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias dependiente del Ministerio de Sanidad, y con datos consolidados a las 21h del 9 de mayo. Dos de sus gráficas (“Casos de covid-19 confirmados por PCR totales, nuevos, incremento e incidencia acumulada” y “Casos diarios confirmados de covid-19 por fecha de inicio de síntomas, por fecha de diagnóstico, y por fecha de notificación”), lo señalan con poco margen de dudas. Todas las curvas sugieren que el pico de contagios se alcanzó antes del confinamiento, en torno a las primeras semanas de marzo, es decir antes del arresto domiciliario. Este último no aceleró el descenso de casos y, por lo tanto, de contagios: la tendencia sigue la pendiente que venía de antes e incluso sería dudoso si ese descenso no pierde fuerza (¿contagios en domicilio?).

Por ultimo, y dado que se puede dudar de la codificación de la causa de la muerte, podemos recurrir al análisis del exceso de mortalidad (número de muertes que se han producido frente a las que esperables en virtud de la media de los últimos años por estas mismas fechas). Teniendo en cuenta que el covid-19 es la única circunstancia excepcional, podemos considerar que es la causa del significativo exceso de mortalidad que se ha producido. Un exceso que comienza el 24 de marzo y que alcanza el pico en los primeros días de abril para luego descender rápidamente. Nuevamente, los datos apuntan a que el pico de contagios se produjo en los primeros días de marzo y que para cuando comenzó el estado de alarma el catorce de marzo, ya estaban disminuyendo.

sanitariamente injustificado y políticamente reaccionario

El arresto domiciliario masivo español, cuya efectividad hemos puesto en entredicho, ha sido uno de los más drásticos y precoces de Europa. Posterior al italiano, donde la pandemia había golpeado con casi dos semanas de antelación, hoy es el día que no puede presumir de resultados sanitarios.

Es por ello que me sumo al llamamiento para convertirlo en un espacio de lucha. Tenemos que evitar que la epidemia y el miedo al contagio alimenten las actitudes basadas en el sometimiento a la autoridad y en la aceptación del papel redentor del Estado. En todo caso, es la ciudadanía, libre y empoderada, quien ha de señalar a la clase política el camino a seguir. Porque, si no, puede que después del martillazo venga la danza pero, cuidado, no vaya a ser que esa danza sea macabra.