Salud
Mujeres y opioides: el riesgo de engancharse al tramadol

“Es que no eres tú. Eres como un zombie. Yo me pasé un año en cama”. Nieves Molina Mengiba padece síndrome de la espalda fallida tras una cirugía vertebral. Además está diagnosticada de fibromialga. Explica que a los 46 años comenzaron a recetarle opioides como oxicodona y tramadol en la consulta de atención primaria para paliar su dolor crónico. Los tuvo que dejar ante los incapacitantes efectos secundarios que sufría. “Me tiré una temporada bastante mal porque los efectos adversos te pasan factura a nivel intestinal, además de tener nauseas, mareos, y efectos a nivel cognitivo. Me causaban otros efectos que son más limitantes que incluso el propio dolor”. Y hay otro elemento: la posible adicción a medida que pierde su efectividad. “Tú acudes a atención primaria, le comentas que te sigue doliendo y te siguen aumentando las dosis. Puede llegar a un punto de adicción. La falta de información por parte de los médicos es contraproducente, no te explican la adicción tan fuerte que puedes tener, y el problema cuando decidas dejarlo”, se queja Molina.

Como esta paciente, muchas otras mujeres batallan contra el dolor crónico. Según datos del Barómetro del dolor crónico en España 2022 este afecta a un 25,9% de la población adulta. Las mujeres presentan una mayor prevalencia: un 30,5%, frente a un 21,3%. Enfermedades como la fibromialgia o la artritis reumatoide tienen mayor prevalencia entre ellas. En este contexto, expertos  y expertas alertan de que a las mujeres se les prescriben más opioides y, por ello, presentan más riesgo de adicción. Así lo manifestaban el pasado 18 de enero en la XVI Jornadas de Género y Patología Dual, de la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD). “La principal indicación de estos fármacos es el dolor crónico y este se da más en mujeres. A más consumo, más riesgo de consumo perjudicial y, por ende, más riesgo de adicción”, asegura la doctora María del Mar Sánchez Fernández, miembro de SEPD. “Es necesaria una atención específica a las mujeres”, reclama esta doctora.

“El tramadol mal utilizado te puede convertir en una persona adicta y vulnerable”

“Prescribir opióides a gente que tiene dolor es una práctica habitual. Pero sí es verdad que hay un porcentaje que con ese tratamiento del dolor acaban con adicción. Afortunadamente el porcentaje no es muy grande”, expresa Pablo Vega, jefe de sección del Centro de Atención a las Adicciones de Tetuán (Madrid) y secretario de SEPD. “El tramadol mal utilizado te puede convertir en una persona adicta y vulnerable”, explica Vega, aunque quiere ser preciso: El problema que está atravesando Estados Unidos con opioides como el fentanilo, donde más de 100 personas fallecen al día por consumo de estas sustancias, está lejos de arribar a España. “El sistema sanitario español está más capacitado para afrontar ese problema”, asegura.

Cifras en aumento

Aunque lejos de la tragedia que los opioides está generando en Estados Unidos, en España el consumo de estos fármacos va en aumento: casi se ha triplicado desde 2008 a 2021. En 2008 se recetaban apenas 7,25 DHD (Dosis por cada 1.000 Habitantes por Día). En 2021, la cifra asciende a las 20,88, según los datos de la Agencia Española del Medicamento, lo que supone un incremento de un 288%. Lideran la tabla los medicamentos que combinan paracetamol con tramadol, un opioide menor aunque igualmente generador de dependencia, que ha pasado de 2,6 a 11,1 DHD entre 2010 y 2021, seguido del fentanilo, un opioide hasta 100 veces más potente que la morfina, que ha pasado de las 1,66 a las 2,77 DHD.

Según un estudio realizado en Catalunya, las mujeres de las áreas más desfavorecidas consumen más del doble de opioides que las de las áreas más acomodadas

Los especialistas consideran que el uso de opioides está justificado y bien protocolorizado en la práctica clínica para el tratamiento del dolor intenso en pacientes oncológicos y en cuidados paliativos o terminales. Pero existe más controversia en el tratamiento del dolor crónico no oncológico y las mujeres, como ya se ha explicado, están en el centro de la diana. Un estudio del Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña a partir de las 372 áreas básicas de salud de la comunidad, demuestra que estaspresentan un consumo más elevado que los hombres: a 218.354 varones se les recetó un opioide durante 2019, mientras que en el caso de las mujeres fueron 380.904 en el mismo periodo. Entre estos fármacos, el tramadol es el más utilizado. Según la investigación, es en la franja de edad de 45 a 64 años cuando ellas toman más medicamentos de este tipo. Además, existe un gradiente socioeconómico: En esta franja de edad, las mujeres de las áreas más desfavorecidas consumen más del doble de opioides que las de las áreas más acomodadas.

Sesgo de género

“El género debe establecerse como un factor social clave en el consumo de opioides por dos razones: el sesgo de género en el sistema de salud y el peor estado de salud de las mujeres, en parte debido a una mayor manifestación de síntomas de dolor y en parte a su estatus socioeconómico menos favorable”, concluye esta investigación. 

Neus Carrilero Carrió es exinvestigadora de la Agencia de calidad y evaluaciones sanitarias de Catalunya (AQuAS) y actual coordinadora de investigación de atención primaria en el Parc Sanitari Pere Virgili. Es también una de las autoras de este estudio, que recoge a más de seis millones de personas. Considera que es extrapolable al resto del Estado español. “Además Catalunya es de las comunidades que menos opioides consume. Hay comunidades con consumos más elevados”, añade.

Carrilero valora que los resultados muestran una “dimensión social” del dolor ya que está relacionado con el nivel socioeconómico, que determina la carga laboral. "Si tengo nivel alto es muy probable que mi tipo de trabajo no sea físico y esto repercute en mi salud. Y si tengo un problema de espalda me puedo ir a un fisio”, explica. “El sexo también es un eje de desigualdad y todo se suma”, relata Carrilero.

“El dolor hay que tratarlo, pero no se puede atajar con la prescripción de un fármaco, hay que ver la causa y si está ligada a las condiciones de vida”

Patricia Martínez Redondo, experta en género y drogodependencias, avisa de que es necesario analizar la situación con perspectiva de género. Para Martínez el dolor crónico tiene que ver con las condiciones de vida de las mujeres y con sus condicionantes sociales. “La mayoría de las camareras de piso tienen las muñecas destrozadas y de ahí vienen enfermedades como el túnel carpiano: existen profesiones feminizadas en condiciones muy duras que originan dolor”, ejemplifica. “El dolor hay que tratarlo, pero no se puede atajar con la prescripción de un fármaco, hay que ver la causa y si está ligada a las condiciones de vida como el empleo o la condición socioeconómica”, describe Martínez.

Afrontamiento activo del dolor

Para Abel Novoa, médico en el servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer de Murcia y expresidente de la asociación No Gracias, “el problema es que estamos enfrentándonos a la epidemia de dolor crónico con una visión muy simplista: analgésico y ya está. Estamos intentando paliarlo con psicótropos que no es el enfoque más adecuado”.

“Los estudios hablan de que los opioides no son útiles para el dolor crónico pero se siguen utilizando porque no estamos desarrollando otros enfoques más complejos”

“El tramadol se ha considerado siempre un opioide débil pero genera adicción y hay que manejarlo como uno fuerte. Hay muchas mujeres enganchadas al tramadol”, expresa Novoa. “Los estudios hablan de que los opioides no son útiles para el dolor crónico pero se siguen utilizando porque no estamos desarrollando otros enfoques más complejos, un enfoque activo del dolor”, explica.

El afrontamiento activo del dolor debiera ser la terapia principal para este tipo de pacientes, explica Aina Perelló, médica de familia en un centro de salud de Barcelona. Forma parte del grupo de abordaje transdisciplinar del dolor persistente y un día por semana maneja una escuela de afrontamiento activo del dolor en su centro, compuesto además por fisioterapeutas, psicólogo y nutricionista. En este enfoque multidisciplinar el paciente es parte activa de la recuperación y basa sus terapias en el ejercicio físico. “Primero impartimos educación en neurociencia del dolor. Se les explica a las personas que sufren dolor crónico, o persistente como nos gusta llamarlo para dar la idea de que se puede revertir, que el que decide si algo duele o no es el cerebro, no el cuerpo”, explica mientras precisa que el dolor es real pero dolor no tiene por qué ser igual a daño.

“La gran mayoría de gente con dolor crónico, como la fibromialgia o la lumbalgia, se someten a pruebas y nunca sale nada, y entonces se usan medicamentos cada vez más fuertes con los que no mejoras. La clave de esto es entender que el que está decidiendo que duela es el cerebro: hay que desactivar una alarma que está estropeada”, explica Perelló.

Novoa complementa: Este enfoque reconoce que el dolor existe pero no responde a un daño real y hay que manejar las claves informacionales que generan esta reacción. “Las mujeres no están locas ni han de ir al psicólogo, hay una realidad física que es la alerta neuronal. Hay que indagar las causas de ese mensaje de alerta desproporcionado en nuestros antecedentes, traumas o malos diagnósticos”, explica.

Tras esto, prosigue Perelló, se realiza un programa de ejercicio con mindfulness o terapias cognitivas-conductuales para trabajar los pensamientos negativos y luego ir perdiendo el miedo al movimiento. “Cuanto más te mueves menos te duele”, asegura quien relata que las unidades de afrontamiento activo del dolor ya están llegando a algunos hospitalescomo Val de D'hebron o el Clinic de Barcelona. En 2022 se hizo en Valladolid el 1° Congreso Internacional sobre el Afrontamiento Activo del Dolor. Perelló asegura que allí vio casos de gente que había cambiado su vida gracias a estos tratamientos. 

“La idea es que los gobiernos apuesten por esto pero detrás de los opioides está la industria farmacéutica y muchos intereses económicos”, expresa Perelló. “Esta es la medida más barata y con menos efectos secundarios: el ejercicio. Estamos empastillando a la gente, tenemos a millones de abuelas en el sofá con sus parches sin moverse y con el mismo dolor de siempre”, zanja.

Mientras tanto, Nieves Molina asegura que en su provincia, Jaén, las listas de espera para ser tratadas en una unidad del dolor son interminables. “El acceso a un neurólogo tarda más de dos años”, asegura. “Hay otro tipo de herramientas pero la falta de recursos del sistema nos lleva hasta ahí y nos deja dependientes del consumo de opioides. Necesitamos un cambio de enfoque”, avisa.