Salud
El mal uso de opiáceos en España o cómo hacer caja con el dolor

“Hay que educar al paciente para que entienda que eso que nos han intentado vender las farmacéuticas de que el dolor es 100% solucionable, es mentira. Hay dolores que se pueden solucionar y hay dolores que tenemos que aprender a convivir con ellos porque no se pueden curar del todo”. Elena Casado Pineda es médica anestesióloga en el Hospital Francesc de Borja de Gandía y especialista en el tratamiento del dolor, tanto desde el lado profesional como desde el personal. Casado padece dolor crónico. Y odia tomar tramadol. Atiende a El Salto para hablar del uso de opiáceos con receta en nuestro país. Tajante, subraya una idea: contra el dolor dar una pastilla es lo más rápido pero los pacientes crónicos necesitan un abordaje multidisciplinar.

El uso y abuso de opioides en España no se ha convertido en una epidemia como sí ha sucedido en Estados Unidos. Casado hace referencia a la solidez de nuestra sanidad pública y al blindaje electrónico de nuestro sistema de recetas. “Pero sí que hay un mal uso generalizado y eso sí que está empezando a verse. Se están generando casos de adicción y de abuso entre los pacientes”, expresa Casado, quien insiste en que este tipo de fármacos analgésicos están recomendados solo para casos muy concretos y acotados: dolores agudos de corta duración (postoperatorios) y pacientes oncológicos terminales.

Al otro lado del charco, en las dos últimas décadas han muerto casi 500.000 personas por sobredosis a causa de estas drogas, muchas recetadas de manera legal para paliar el dolor. Según el informe de 2021 de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE), en 2020 las muertes por sobredosis aumentaron un 29,4% en comparación con el año anterior, hasta una cifra estimada de 93.331. De ellas, 69.710 habrían sido por opioides. Es decir, más de 100 personas al día fallecen en Estados Unidos por el consumo de estas sustancias. El fentanilo y los opiáceos sintéticos, los principales culpables.

En España, el consumo de opiáceos casi se ha triplicado desde 2008 a 2021. En 2008 se recetaban apenas 7,25 DHD (Dosis por cada 1.000 Habitantes por Día). En 2021, la cifra asciende a las 20,88, según los datos de la Agencia Española del Medicamento, lo que supone un incremento de un 288%. Lideran la tabla los medicamentos que combinan paracetamol con tramadol, un opioide menor aunque igualmente generador de dependencia, que ha pasado de 2,6 a 11,1 DHD entre 2010 y 2021, seguido del fentanilo, un opioide hasta 100 veces más potente que la morfina, que ha pasado de las 1,66 a las 2,77 DHD. “Este fue el motivo de que el Gobierno y las comunidades autónomas lanzaron un Plan sobre consumo de opioides en 2021”, explica a El Salto Fernando Lamata, médico psiquiatra y miembro de la Asociación Acceso Justo al Medicamento

Lamata avisa de que aunque la OMS recomienda la morfina como el fármaco de elección entre los opiáceos mayores para el dolor moderado o grave, y los otros opioides deberían ser utilizados como segunda opción, “en España, seguramente por la presión comercial, se usa más el fentanilo: el coste de tratamiento diario con fentanilo era de 5,3 euros en 2006, frente al coste diario de tratamiento con morfina, 1,4 euros”.

Alerta de la EMA

El pasado 4 de octubre la Agencia Europea del Medicamento (EMA) emitía una alerta en relación al uso prolongado y en dosis superiores a las recomendadas de los medicamentos que mezclan ibuprofeno con codeína, otro opioide. Más allá de la dependencia, la EMA ponía sobre la mesa otros efectos secundarios graves: daños renales y gastrointestinales, incluida la muerte. Neobufren con codeína y dos medicamentos del Astefor debían de cambiar sus prospectos para alertar de estos efectos. Medicamentos que se usan para dolores leves y moderados.

“La codeína es un primo lejano de la morfina, se ha utilizado siempre para la tos. Antiguamente se usaba mucho, luego se dejó de utilizar y ahora ha vuelto”, explica Abel Novoa, médico en el servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer de Murcia y expresidente de la asociación No Gracias, que lucha contra la sobremedicación. Novoa destaca que este no es el opioide que genera más problemas desde el punto de vista de la salud pública y señala a otro más potente: el fentanilo que suministrado de forma intranasal tiene una absorción muy rápida parecida a la intravenoso y genera un efecto placentero y una muy fácil adicción.

“El fentanilo se ha usado de manera muy ligera por las Unidades de Dolor. Se ha recetado a personas jóvenes con enfermedades crónicas, y es sumamente peligroso”, expresa Novoa. No en vano, España es el cuarto país con mayor consumo de fentanilo, solo por detrás de EEUU, Alemania y Reino Unido, tal y como se indica en el Plan sobre consumo de opioides elaborado por el Ministerio de Sanidad, haciendo referencia al informe anual de la JIFE de 2019.

Para el integrante de No Gracias, tras la crisis de la heroína de los 90, se ha perdido el miedo a la utilización de opioides. “Ha habido una campaña comercial importante fomentando la utilización de estos medicamentos que antes solo se usaban en tratamientos paliativos y no se utilizaban en el dolor crónico. Progresivamente se han ido usando para el dolor crónico y como este es cada vez más prevalente, ya que vivimos más tiempo y acumulamos más enfermedades, se ha convertido en una herramienta más”, relata Novoa, para quien es importante encontrar un equilibrio en su uso.

¿Qué es un opioide?

Pero, ¿qué es un opioide y cómo actúan sobre nuestro organismo? Fernando Lamata explica que son sustancias naturales o artificiales que actúan sobre unos receptores específicos, receptores opioides, de las células nerviosas y de las células del músculo liso del intestino, produciendo varios efectos, entre ellos, calmar el dolor, relajación, euforia y somnolencia. Estos se encuentran de forma natural en las semillas de la adormidera o papaver somniferum. El opio es el zumo seco y fermentado de las semillas. “En 1805 Sertürner aisló el componente principal, que llamó morfina. Se comercializó como medicamento en 1827 por Merck. Desde hace varias décadas se sintetizan opiáceos artificiales, con el mismo efecto que los naturales”, resume Lamata.

Entre los opioides naturales con uso médico se encuentran la morfina, la codeína, o la tebaína. Entre los artificiales, la heroína, que se obtiene de la morfina, la buprenorfina, la metadona, el tramadol y el fentanilo. En España en 1978 se prohibió la comercialización de los derivados del opio y de otras sustancias opioides. La retirada de estos productos de las farmacias fue progresiva hasta 1983, tal y como resume Lamata. “El uso de opioides aumentó entre 1992 y 2006, junto con la oferta de diferentes moléculas y presentaciones: morfina de liberación sostenida en 1988, tramadol en 1992, parches de fentanilo en 1998 y en 2004 asociación de tramadol y paracetamol”, recrea.

A la caza del paciente

Detrás de la epidemia de los opioides en Estados Unidos se encuentra un fármaco, el oxycontin, creado por la compañía Purdue Pharma de la familia Sackler, y aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en 1995. Un fármaco que se extendió entre la clase trabajadora para paliar dolores asociados con accidentes laborales y que ocasionó una espiral de adicción en las zonas rurales. Esta compañía alardeaba de medicamento como una cura inocua, ocultando los efectos adictivos de la oxicodona. Miles de administraciones locales, estatales y tribunales demandaron su mala praxis que ha acabado con la declaración en bancarrota de la empresa y el pago de una indemnización de 6.000 millones de dólares acordado con un grupo de fiscales en marzo de 2022.

Pero los tentáculos de Purdue son largos y esta compañía opera fuera de EE UU a través de Mundipharma, una red de empresas asociadas que comercializan este fármaco. Mundipharma comenzó a operar en España en 2003. Sus artes de seducción ya han desembarcado en nuestro país, donde colabora con sociedades científicas como la Sociedad Española del Dolor (SED) a través de herramientas como las campañas publicitarias. En 2015, y utilizando rostros populares del mundo de la música, el cine o la televisión Mundipharma y la SED estrenaban su segundo spot titulado Rebélate contra el dolor. Un spot que acabaría convirtiéndose en un documental sobre la lucha diaria de afamados personajes populares, como Mayra Gómez Kemp, Pablo Carbonell o Sebastián Palomo Danko. “El dolor crónico se puede tratar, no hay que resignarse”, era el mensaje.

Además de las campañas de sensibilización dirigidas al gran público, las farmacéuticas introducen sus mensajes entre los profesionales mediante la financiación de cursos, congresos o guías clínicas, tal y como explica Fernando Lamata. “Utilizando sus beneficios excesivos, gracias a la utilización de precios abusivos, las empresas organizan cursos de formación sobre el dolor, donde los conferenciantes son elegidos y pagados por la empresa, para trasladar los mensajes fundamentales y tratar de aumentar la prescripción. Pagan la inscripción al curso o congreso de los participantes, los viajes, comidas, actividades de ocio…”, explica.

Abel Novoa, de la asociación No Gracias, avisa de que su estrategia es compleja y multinivel. “Además de la visita médica y las invitaciones a congresos, utilizan la ciencia comercial, subvencionan investigaciones muy influidas que exageran los beneficios y ocultan los efectos secundarios. Esta es una estrategia comercial muy conocida pero devastadora. Se está desprestigiando a la ciencia, genera una enorme confusión”, alerta Novoa.

Alternativas

Así las cosas, buscar alternativas para tratar el dolor se sitúa en las prioridades de la agenda en la salud pública. En España el 32% de la población sufre algún tipo de dolor y entre un 11% y un 17% es crónico, según los datos del Ministerio de Sanidad. Hay también un componente de género en el tratamiento del dolor, ya que su prevalencia es mayor entre las mujeres. El dolor crónico afecta al 24% de mujeres y al 10% de los hombres, según datos que se reflejan en la guía Dolor crónico: consecuencias en la salud de las mujeres de Instituto Andaluz de la Mujer. Esto está relacionado con enfermedades autoinmunes como la fibromialgia, con más presencia entre ellas.

“Cuando pasaba consulta en primaria tenía varias señoras de mediana edad con diagnóstico de fibromialgia enganchadas a los opioides”, introduce Novoa. “Los sistemas están subvencionando la adicción, por eso no ocurren las desgracias que ocurrieron en EE UU donde la gente se tenía que costear las dosis y cada vez recurría a material más adulterado. Pero aquí hay señoras de mediana edad adictas a los opiáceos, cada vez con más problemas de caídas, mareos, problemas cognitivos, pérdida de atención, se les va aplanando el carácter… es una adicción lenta que influyen en la calidad de vida”, concluye.

Y hay alternativas. Para la doctora Elena Casado reforzar la atención al paciente desde un abordaje multidisciplinar debe de estar en el centro. Su primer deseo: “Para empezar, que cuando un paciente tiene dolor crónico no tenga que esperarte dos años a que le vea un médico especialista”, expresa. Casado destaca una “infradotación” en especialistas del dolor que trabajen en Unidades del Dolor, unas 300 en nuestro país. “Necesitamos equipos multidisciplinares coordinados por un anestesista donde también haya traumatólogos especializados en este tipo de patologías, psicólogos, psiquiatras, fisioterapeutas... No que se tarde dos años en ver a un paciente y luego lo tengas que derivar a otro especialista que va a tardar igual un año más en verlo”.

Para esta doctora, en España, en lugar de una correcta infraestructura para el tratamiento del dolor, lo que hay es una excesiva dependencia de los medicamentos. “No quieren poner recursos ahí, es mucho más barato darle una pastilla a un paciente pero estás creando personas dependientes a un fármaco con una calidad de vida cuestionable. Hay que dar herramientas para que la gente aprenda a vivir con dolor y hay que tratarles para que ese dolor sea tolerable”, valora. Como profesional, pero también como paciente, lo tiene claro: “Dar tramadol no es la solución”.