Salud mental
Marta Carmona: “Para que la gente no se suicide tiene que vivir en un medio menos hostil”

Hay una idea clave que subyace del libro Malestamos (Capitán Swing, 2022) de Marta Carmona y Javier Padilla: estar mal es lógico, pero no es normal. Ante una sociedad de hiperproductividad e individualismo, el malestar derivado del incumplimiento de una vida prometida —un buen trabajo después de una buena formación, casa, familia (o no); estabilidad— no es de extrañar. “No solo es que seamos personas cansadas, agotadas, que no pueden más, es que además nos sentimos mal por estar cansadas, agotadas y por no poder más”. Pero que sea comprensible estar mal no significa que la población deba resignarse y abordar de manera individual su desmotivación, su tristeza o su frustración. La clave, expresa el ensayo de estos sanitarios, es optar por una doble vía: entender que una parte del padecimiento psíquico está relacionado con las condiciones de vida, y que allá donde existe un problema colectivo existe también una necesidad de soluciones colectivas. Y colectivizadas.

O al menos ése es es uno de los mensajes que lanza Marta Carmona, psiquiatra y presidenta de la Asociación Madrileña de Salud Mental (AMSM) en su conversación con El Salto. Formada en la psicoterapia durante sus años de residencia, pero siempre con un pie en el activismo, Carmona cuenta cómo el boom feminista y la demanda de perspectiva de género en salud mental le invitó a formarse dos veces. “De alguna manera yo me formé como psiquiatra y psicoterapeuta en unos años y luego en realidad me tuve que formar entera otra vez”. Ahora, dice, es infinitamente mejor profesional que antes.

Antes de pasar al contenido, me gustaría que me contaras un poco sobre el continente. Javier Padilla es médico de familia y tú eres psiquiatra. ¿Cómo conviven y qué aportan estas dos áreas de trabajo en Malestamos?
Javi lo resume de una forma que me gusta mucho: la gente tiende a pensar que es un libro sobre salud mental, cuando en realidad está mucho más enmarcado en la salud pública. Creo que es una perspectiva más interesante, porque precisamente lo que hemos intentado es... No sacar, porque tampoco es que queramos enmendar por completo el marco clínico, pero sí decir que gran parte del sufrimiento psíquico no se puede entender desde el marco clínico. No podemos utilizar ni la mirada, ni los conceptos, ni la lógica de la psicoterapia o de la atención individual, o del marco asistencialista que trata individuo por individuo, porque lo que tenemos que hacer es mirarlo desde lo macro. Y un muy buen salto desde la mirada clínica individual hasta lo macro es la salud pública.

Para mucha gente, la salud pública lo comprende todo bajo esta idea de que la política es medicina a gran escala. Y es cierto que es algo que ayuda a entender las lógicas mucho más allá de lo individual, a percibir ejes de presión como la desigualdad o como todo aquello que está generando sufrimiento a la población desde lo estructural. La idea viene a ser esa: no tiene sentido que nuestra comprensión de los determinantes sociales y del origen del sufrimiento sea cuestionado pero luego la intervención sea exclusivamente individual. Hay que ampliarlo a nivel políticas públicas, a nivel colectivo.

Sospecho que no es habitual que este enfoque se enseñe en las facultades, ¿cómo fue tu propio proceso hasta llegar a este abordaje de la salud mental?
Bueno, en la carrera esto ni lo tocas respecto al sufrimiento psíquico, aunque respecto a la medicina en general sí tuve acceso a una mirada más salubrista en la facultad. Igual no directamente desde la teoría pero sí a través de las asociaciones de estudiantes, o sea, más desde la parte activista. Pero es que el salubrismo bien entendido tiene que ir de la mano del activismo. Así que es cierto que yo entré a hacer la especialidad con esa patita ahí metida.

Durante la crisis del ladrillo sí era frecuente entre profesionales el discurso de que había sufrimientos que tenían que ver con las condiciones de vida, no con problemas psíquicos, pero se planteaban de una manera mucho más expulsiva que ahora

Yo me formé en un sitio donde el marco psicoterapéutico era súper importante, y en esos cuatro años me desvinculé un poco transitoriamente de esta mirada salubrista, porque me quedé en cómo hacer la intervención psicoterapéutica. Pero aún así, mis años de residencia son los años de la crisis del ladrillo, y entre los profesionales sí era muy frecuente el discurso de que había sufrimientos que tenía que ver con las condiciones de vida, no con problema psíquicos. Sin embargo, de alguna manera se planteaba de una manera expulsiva, desde el “hoy en día la gente no aguanta nada”, desde el que la clínica no puede resolver los problemas sociales, de una manera muy poco responsabilizada. Pero ahora sí percibo mucho más un discurso en el que nuestro papel consiste en levantar acta de lo que está pasando, casi mucho más que la intervención individual, porque hay un sufrimiento psíquico en la población que está dado por las condiciones sociales. Y la solución no somos nosotros capaces de darla, pero no tiene que ver con que la gente se esté equivocando de puerta a la que tocar, sino que no le estamos dando más puertas a las que tocar. Así que tenemos que construir más puertas para que la gente pueda llamar a donde de verdad necesita.

Tengo la sensación, no sé si correcta, de que, en general, la psiquiatría tiene un enfoque mucho más biologicista. ¿Eres una rara avis en tu campo?
Dentro de la psiquiatría hay una escisión brutal entre un tipo de profesionales y otros. Está la psiquiatría biologicista o mejor dicho, la manera de entender la salud mental como algo determinado por lo biológico, en donde hay muchísimos psiquiatras pero también hay muchísimos psicólogos cognitivo conductuales que están en esta línea de que “el cerebro es así y yo te puedo enseñar estrategias para para manejarte, pero esto es lo que es”, una manera tremendamente determinista de atender la salud mental. Y luego está lo que se ha venido llamando redes de salud mental comunitaria u enfoque comunitario en salud mental, donde siempre ha habido psiquiatras. De hecho la mayoría de psiquiatras estamos más en este lado, lo que pasa es que por ejemplo hay sociedades profesionales como la Sociedad Española de Psiquiatría, que son solo psiquiatras, absolutamente biologicistas y un horror. Pero también estamos la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) formada por multitud de profesionales: psiquiatras, psicólogas, enfermeras, trabajadoras sociales, educadoras...Bajo la idea de que lo relevante son las intervenciones en el medio, el enfoque psicoterapéutico y la atención multidisciplinar.

Si tú intentas hacer un seguimiento a lo largo de la vida de una persona que tiene un diagnóstico de trastorno mental grave, vas a ver que con el proselitismo de la dopamina o de ciertos marcos psicoterapéuticos muy rígidos no vas a llegar a ningún lado

El discurso del mainstream es que el psiquiatra medica y el psicólogo hace el enfoque psicoterapéutico. Pero es una caricatura. En general, quien trabaja en salud mental suele estar más en este lado. Hay algún proselitista de la dopamina, pero suelen estar más en hospitales y no suelen ser quienes hacen el seguimiento a lo largo de la vida de la persona. Porque si tú intentas hacer un seguimiento a lo largo de la vida de una persona que tiene un diagnóstico de trastorno mental grave, vas a ver que con el proselitismo de la dopamina o de ciertos marcos psicoterapéuticos muy rígidos no vas a llegar a ningún lado, que lo que necesitas es otra cosa y que al final, de un centro de salud mental, quienes suelen ser más relevantes para el paciente son las trabajadoras sociales y las enfermeras, que son las que hacen el acompañamiento. Pero sí es cierto que, en los últimos años, la idea que existía antes de que un psiquiatra debía tener una formación psicoanalítica súper sólida se ha ido desvirtuando.

Entonces, ¿el discurso no biologicista no está ganando peso entre nuevas generaciones de trabajadores de salud mental?
Creo que está empatado. Lo que sí se ve es en ambas formas de entender la salud mental el conflicto boomers-millenials o boomers-zoomers, pero no porque en la parte comunitaria no haya boomers, que los hay; quienes hicieron la reforma psiquiátrica que desmanteló todos los manicomios y los convirtieron en otra cosa que pretendía funcionar de otra manera —y que en algunas lo consiguió y en otras se quedó a medio camino— fueron los boomers. Les faltó perspectiva de género, enfoque LGTB, pensamiento anticolonial; claro, pero no hay que olvidar el contexto. Yo asumo que dentro de 40 años nos van a mirar a nosotras y nos van a decir “majas, ¿y esto qué?”, y vamos a decir, “pues es verdad”.

Cobrando como está cobrando importancia la cuestión del malestar, ¿la industria farmacéutica va a perder fuelle ante este enfoque comunitario o, al extenderse más el tema de la “salud mental” se enriquecerá de una manera más evidente?
Yo creo que va a depender de cómo lo hagamos. La industria farmacéutica ha deformado por completo el marco clínico. Es una locura el paso entre aquello que se entendía en la psicopatología clásica —con sus más y sus menos— a lo que se convierte cuando las categorías diagnósticas se estiran, se cambian, se modifican y se enriquecen o empobrecen en función de a qué fármacos hay que sacarle indicación comercial. Uno de los grandes problemas que creo que tenemos los profesionales de salud mental es que sabemos muy poquito, o que de hecho nuestras formaciones no incluyen nada, de epistemología, pues tendemos a pensar que nuestros diagnósticos son una realidad material, cuando en realidad los diagnósticos por definición son un consenso de expertos que intenta aproximarse a una realidad material, pero se aproxima con unas limitaciones enormes.

Es una locura cómo las categorías diagnósticas se estiran, se cambian, se modifican y se enriquecen o empobrecen en función de a qué fármacos hay que sacarle indicación comercial o no

Sobre todo los psiquiatras y los psicólogos nos entrenamos con que nuestros diagnósticos tienen una validez intrínseca y extrínseca, y yo creo que uno de los primeros contactos con darte cuenta de que eso no es así, es observar cómo la industria farmacéutica ha influido ahí y cómo ha ido transformando las cosas. Cómo de repente aparecen diagnósticos porque a la paroxetina, que no ha salido bien parada en ciertos ensayos, hay que darle una salida comercial; y entonces cambiamos las categorías diagnósticas y de repente la gente tiene esto. Entonces entiendes que el diagnóstico es una herramienta pobre que para algunas cosas va bien, y para otras no va bien. También se suma que nos encontramos con un contexto social donde donde la gente se quiere apropiar de esos diagnósticos, algo que es perfectamente legítimo.

Sí, también te quería preguntar sobre la cuestión del autodiagnóstico.
A mí me parece muy lógico que la sociedad quiera utilizar el conocimiento técnico, pero mi sensación es que si ya los profesionales no tenemos en cuenta lo pobre epistémicamente que son los diagnósticos, la población general menos todavía. Es decir, la gente se aproxima a esos diagnósticos e intenta apropiarse de ellos —que insisto, están en su derecho— sin tener en cuenta el peso brutal que tiene y ha tenido la industria farmacéutica en eso.

Creo que si seguimos una línea que yo socialmente encuentro mucho, de pasar toda la subjetividad y entender toda la subjetividad con conceptos que están hechos muchas veces para vender fármacos, evidentemente ahí la farmaindustria se va a poner las botas. Pero a la vez creo que si los profesionales hemos sido capaces de darnos cuenta de la pobreza epistémica de esto, el resto de la población también lo puede hacer. O sea, va a depender de cómo construyamos a nivel colectivo, ya no solo los profesionales, qué queremos entender por diagnósticos y para qué los queremos usar, aunque es verdad que la gente es incapaz de hablar de subjetividad sin mandar a terapia a la gente o sin identificarse desde el diagnóstico. Pero el marco clínico es un marco muy cutre desde el cual entender las cosas, hay maneras de entender la subjetividad infinitamente más ricas y mejores. El marco clínico de una biblioteca está en unos estantes muy concretos, pero para entender la subjetividad humana necesitas una biblioteca entera.

Demanda de más plazas para psicólogos y psicólogas en la pública, teléfono de atención al suicidio, discursos en el Congreso... ¿Cómo percibes esta institucionalización de la cuestión de la salud mental? ¿Lo estamos abordando bien?
Entre los profesionales hay mucho debate sobre si que se hable tanto de salud mental tiene un punto de banalizar el sufrimiento psíquico, que sea el nuevo hablar de qué tiempo hace. Tanto Javi como yo pensamos que es mejor que se ponga a la luz a esto, y que aunque luego se vaya por unas lógicas capitalistas o de consumo, siempre es más fácil reencauzar algo que está a la luz que sacarlo de nuevas.

La demanda de más psicólogos en la pública hacía falta, porque esa necesidad es real. Pero también hace falta muchísimas enfermeras, muchas trabajadoras sociales y de hecho, por faltar también faltan psiquiatras. Para que estemos en ratios de países del entorno, faltan de todos los grupos profesionales. Esa debería ser la gran reivindicación: equipos multidisciplinares que trabajen de forma conjunta, pero solo más psicólogos o más medicación no puede ser la única respuesta a nivel institucional, porque no es la única manera de mermar sufrimiento psíquico.

Esto se entiende muy bien con el suicidio. Hace falta mamparas en los sitios donde la gente se precipita mucho, y es necesario favorecer muchísimo la accesibilidad a la atención inmediata, tanto después del intento como preferiblemente antes, cuando la persona se encuentra desbordada. Pero esto es el final de una cadena muy larga de acontecimientos que van empujando al sujeto hasta ahí. Y la intervención contra el suicidio tiene que estar en todos los niveles. Por ejemplo, no meterías a priori en políticas anti suicidio modificar la legislación sobre las costas de los procedimientos laborales en caso de conflicto del trabajador con la empresa, pero hay mucha gente que acaba teniendo ideas suicidas después de un proceso de dos años de enfrentarte primero al empleador y luego a las trabas administrativas. Cuando tú generas marcos garantistas donde la gente está más protegida, estás influyendo también en esas cosas. Esto no significa que todo el mundo que pasa un procedimiento laboral de este tipo vaya a tener ideas suicidas, pero sí que estás haciendo vivir a la gente en unas condiciones menos hostiles.

Son medidas anti suicidio todas aquellas que permitan que tengamos una vida mejor y una sensación de mayor seguridad, de no estar con la sensación de que a un golpe nada más todo se vaya a la mierda

El suicidio es algo tremendamente complejo y a lo que nos podemos aproximar todos. Son medidas anti suicidio todas aquellas que permitan que tengamos una vida mejor y una sensación de mayor seguridad, de no estar con la sensación de que a un golpe nada más todo se vaya a la mierda. Los compañeros en atención primaria lo ven muchísimo, a menudo en situaciones que tienen que ver con precariedad laboral, gente cuyas ideas suicidas menguan o incluso desaparecen cuando se resuelve un acuerdo con la empresa para pactar un despido, cuando el sujeto deja de percibirse tan vulnerable. Eso es lo que tenemos que reclamar como sociedad: entender que para que la gente no se suicide tiene que vivir en un medio menos hostil. Esta idea que así explicada la entiende todo el mundo, pero no parece tan comprendida cuando se hace el salto a las políticas. Es como si al final el suicidio fuera el 094 y las mamparas en puentes altos, cuando son muchas más cosas.

Y ahora que hablamos de lo laboral, dedicáis un capítulo a incidir en la idea de que terapia y sindicatos es una falsa dicotomía. Enlazando el tema con una cuestión que abordáis en el ensayo, que es el tema generacional, los jóvenes hablan más de la necesidad de ir a terapia, pero están menos en sindicatos. ¿Cómo lo hacemos?
Es un falso dilema porque hay gente que necesita las dos cosas, pero sobre todo porque si comparamos terapia y sindicato hemos perdido. Lo más relevante del sindicato no es la aportación individual, no es que te acompañen en tu proceso de litigio, es todo lo que pueden haber hecho para evitar eso previamente. Un sindicato fuerte probablemente consiga que tú nunca tengas que acudir a ellos. Pero estamos en un contexto social donde los sindicatos, la movilización social en ese sentido, han ido perdiendo fuerza. Hemos acabado entendiendo los sindicatos como el terapeuta de lo laboral, y en el momento en que compramos eso estamos perdiendo la batalla, y la manera de volverla a aganar es que recuperemos la idea de que prevengan el estropicio, en vez de tener que ir caso a caso a arreglarlo.

Hemos acabado entendiendo los sindicatos como el terapeuta de lo laboral, y en el momento en que compramos eso estamos perdiendo la batalla, y la manera de volverla a ganar es que recuperemos la idea de que prevengan el estropicio en vez de tener que ir caso a caso a arreglarlo

Y creo que ahí sí que hay una cosa generacional donde la gente más joven entiende el sindicato como un sitio individual al que ir, cuando esa no es la fuerza fundamental del sindicato. Todos necesitamos que haya sindicatos fuertes. Incluso si laboralmente tú vas a estar en un puesto súper privilegiado, sigues necesitando estar en un país donde los sindicatos son fuertes. Por eso la comparación psicoterapeuta con sindicatos es tramposa, porque durante toda tu vida puedes no necesitar psicoterapia, pero el sindicato fuerte sí que lo necesitas, porque si no vas a vivir en un contexto en el que incluso aunque tú tengas mucha suerte, la gente de tu alrededor no.

A esto se suma el hecho de que estamos asumiendo la explotación o la autoexplotación como algo natural.
Es esta idea que mencionamos en el libro del café con el lorazepam. La gente se queda en esa frase concreta, pero yo quiero ir un poquito más allá, señalar esa lógica perversa. Incluso gente que ni toma café ni toma lorazepam está dentro de la dinámica de la rueda bajo unas lógicas horrorosas. Y está esta cosa de que las crisis del capitalismo siempre empiezan pero nunca se terminan. ¿Cuándo terminó la crisis del 2008? Simplemente aparecieron otras nuevas. En los años de la crisis, se trabajaba con una lógica que se asumió normal: dar las gracias porque me dejen hacer mi trabajo. Eso se ha normalizado y haytoda una generación que son los millennials tardíos y la generación Z que funcionan bajo estas dinámicas. Y cuando leo ahora sobre la renuncia silenciosa, o que los jóvenes no hacen suya la responsabilidad del trabajo, me llama la atención, porque tampoco nos han dejado otra.

Siguiendo con el tema generacional, cuando sacamos en este medio algún contenido vinculando malestar emocional o inseguridad laboral con rangos de edad, no falta quien comenta “yo tengo 50 años y también estoy muy mal”. Parece que hay un conflicto intergeneracional por ver quién sufre más.
Tiene que ver con una ceguera brutal. Claro que hay gente de 50 años, y de 70, con unos niveles de ansiedad y sufrimiento horrorosos, pero yo creo que eso lo podemos poner en relación a la responsabilidad y a la capacidad de transformar el entorno que la gente ha tenido a lo largo de su vida. Alguien con 70 años que ha tenido toda una trayectoria laboral y la capacidad de transformar cosas no puede colocarse en la misma posición de alguien de 20 años que que empieza ya la partida con todas las cartas trucadas. No se trata de hacer un ranking de quién es el que más sufre, ni de decir este sí se merece sufrir y este no. No vamos a tratar eso porque el sufrimiento humano es sagrado en ese sentido. Ahora, a la hora de entender las cosas generacionalmente y socialmente, no tienen la misma responsabilidad sobre el funcionamiento social los boomers, que siguen acaparando la inmensa mayoría de puestos de responsabilidad, que un zoomer de 20 años que no sabe qué le espera al terminar la FP. Hay gente que solo lo lee desde el “si yo me jodí, ahora os jodéis los demás y ya llegaréis donde estoy yo”. Bueno, habrá discurso más pobre y más inmovilista que ese.

Los millenials y los zoomer son las primeras generaciones en mucho tiempo que hablan y que ponen como prioridades fundamentales cosas que van a pasar dentro de 150 años

En el otro extremo, se habla del riesgo de convertirnos en la generación del meme triste y de incluso romantizar el malestar.
Es la generación del meme triste, pero también es la generación que ha dicho “a mí la emergencia climática no me parece un tema del que ahora no toque hablar”, como llevábamos diciendo todos los demás años y años. Eso es infinitamente más relevante que el meme triste. Tanto los millennials como los zoomers han abierto brechas por las que entra aire fresco y luz. También otras por las que entra un discurso atroz, pero creo que son las primeras generaciones en mucho tiempo que hablan y que ponen como prioridades fundamentales cosas que van a pasar dentro de 150 años. Si la preocupación fundamental de un chaval es algo que no le va a afectar directamente a él, sino a todo el mundo dentro de 100 años, me parece que la batalla está más que ganada. Es mucho más generador de salud el poder pensar en el futuro y el poder pensar en colectivo que el meme triste en sí.

En alguna entrevista has comentado que lo que sí nos falta como sociedad es no dejar de lado en este discurso de salud mental a las patologías más graves.
A la hora de visibilizar sí, pero también te digo: tanto a alguien que tiene un diagnóstico de esquizofrenia como a alguien que tiene un diagnóstico de ansiedad reactiva les beneficia una ley de vivienda buena. A ambos les viene bien un planeta que no se calcina, a ambos les viene bien un sistema en el que somos más dueños de nuestro tiempo, en el que no tenemos que dejarnos la vida en vivir en el quinto pimiento e ir a trabajar en un transporte público de mierda para darle servicio a los ricos. Todo el mundo necesita una sociedad menos hostil. Tener una renta básica universal te da salud. Independientemente de en qué estamos poniendo el foco, si lo que hacemos es apostar por una mejora de las condiciones de vida y acabar con la desigualdad, eso mejora a todo el mundo.

Tanto a alguien que tiene un diagnóstico de esquizofrenia como a alguien que tiene un diagnóstico de ansiedad reactiva les beneficia una ley de vivienda buena, un planeta que no se calcina, un sistema en el que somos más dueños de nuestro tiempo

Si conseguimos llevarnos el discurso de la salud mental a las condiciones de vida, a favorecer modelos sociales que no pasen por triturar a la gente en el trabajo ni por una meritocracia que lleve a la idea de que la gente no tiene derecho a subsistir de por sí, solamente si se lo han ganado —que es una idea profundamente fascista— y apostamos por otras lógicas, eso va a beneficiar a todo el mundo, caigas en la categoría diagnóstica que caigas.

En Malestamos habláis de “la necesidad de una definición de malestar que dé lugar a un movimiento hacia su resolución”. ¿Quién debe participar en ese movimiento?
Yo creo que esto es una cosa en la que tenemos que participar todos. Si tú generas mejoras sociales de las cuales se quedan excluidas algunas personas, sea por sus experiencias psíquicas inusuales, sea por su color de piel, sea por lo que sea, no es un todo real, porque no estamos todos hasta que no está el último. Para que de verdad se generen sociedades y comunidades que no generen sufrimiento, uno de los ejes fundamentales es que no haya una desigualdad y que sean sociedades en las que quepa todo el mundo, con su diversidad y sus particularidades.

Esta era precisamente la idea con la que quería acabar la entrevista: que no habláis solo de colectivizar el malestar, sino de colectivizar también el bienestar, de que no vamos a estar bien hasta que el último esté bien.
Exactamente. Y que no puede ser que la idea de estar bien sea la idea de pareja heterosexual con casa, jardín y perro. Porque hay mucha gente que no quiere eso y que no tiene por qué quererlo. ¿Es difícil? Bueno, no sé. Yo tiendo a pensar que más difícil es la absurdez que estamos haciendo ahora de millones de personas formando parte de algo que las tritura. Resolver y generar ese marco generador de bienestar puede parecer una cosa muy complicada y muy ardua, pero más lo es sostener este capitalismo tardío.

Darse cuenta de algo es el primer caso para cambiarlo. A mí me gusta mucho que el libro se llame “Malestamos” y no “Ahí vamos”. Es como que ya reconocemos que, efectivamente, estamos mal.
Eso es. Y además tiene esta cosa de que se parezca a “molestamos”. Porque esto tiene que molestar. A Amancio Ortega esto le tiene que molestar. En algún momento tiene que llegar el hasta aquí, el queremos otra cosa. Y empieza a no parecerme tan descabellado que las nuevas generaciones digan hasta aquí, vamos a hacer otra cosa. La crisis del ladrillo coincidió con el boom de las películas zombis, y existía la teoría de que eran una metáfora, narrativas del colapso. Porque en aquel momento parecía más fácil un holocausto zombi que una transformación social. Era más verosímil. Ahora ya no, y de hecho, este boom de las pelis de zombis cayó. Ahora imaginarte una transformación social ya no está tan lejos. Y yo creo que es la dirección en la que hay que ir.