Opinión socias
Quién tiene derecho a enfermar: ideología y sanidad universal en la era postcovid

La sanidad universal es una decisión ideológica. Y conviene decirlo sin rodeos.

En política sanitaria, la ideología rara vez se presenta como tal. Se disfraza de técnica, de eficiencia o de simple gestión. Sin embargo, como recuerda el sociólogo Jorge Moruno en No tengo tiempo. Geografías de la precariedad (2018): “la ideología triunfa en la medida en que su presencia sea su ausencia”. Es decir, precisamente cuando parece no estar: cuando sus decisiones se perciben como inevitables, neutras o puramente administrativas. Con esta idea abre Javier Padilla un capítulo de ¿A quién vamos a dejar morir? Sanidad pública, crisis y la importancia de lo político (2019), un libro escrito antes de la pandemia por quien hoy es Secretario de Estado de Sanidad.

Asimismo, la salud pública ha tendido a presentarse como un campo puramente científico-técnico, minimizando o negando la influencia de la ideología en el diseño de sus estrategias, programas y actuaciones, como también ha señalado Javier Padilla en Ideología y salud pública: la influencia de los determinantes en las miradas (2017). Las fechas de los textos citados permiten revisarlos y contrastarlos. El hecho de que el actual Secretario de Estado haya dejado por escrito durante años sus argumentos en formatos de acceso público muestra que su posicionamiento no responde a un oportunismo coyuntural, sino a una trayectoria profesional e intelectual previa que hoy encuentra traducción normativa en el BOE.

“La salud se juega donde transcurre la vida”. La historia de la sanidad española lo demuestra. Desde los inicios de lo que ahora es el Sistema Nacional de Salud, este se ha caracterizado por un crecimiento constante de la cobertura sanitaria en cuanto a la población con derecho a la atención sanitaria en el sistema público. La universalidad, fruto de una conquista progresiva, es uno de los principios fundamentales de nuestro sistema sanitario. La tendencia creciente a incorporar a más grupos de población en la cobertura sanitaria dentro del Sistema Nacional de Salud se vio truncada en el año 2012 con la aprobación del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, que retiró el derecho a la atención sanitaria a las personas incluidas en algunos grupos de población, siendo el más significativo el de las personas migrantes en situación irregular, limitando su acceso al sistema sanitario a las personas menores de dieciocho años y, restringiendo el acceso al resto de este colectivo al ámbito de la atención urgente y a la asistencia al embarazo, parto y postparto.

Aquella decisión no fue solo una reforma administrativa: fue una redefinición del propio concepto de derecho a la salud. Muchos colectivos denunciaron entonces que no se trataba de una medida técnica, sino ideológica. Pero, paradójicamente —o quizá con una claridad innegable sobre el posicionamiento político en juego—, el debate público se desplazó hacia argumentos utilitaristas: el riesgo de enfermedades infecciosas, el coste sanitario o la eficiencia del sistema.

Ciertamente, aceptar algunos de esos marcos de debate fue, en cierto sentido, una derrota. Obligar a defender la universalidad sanitaria únicamente en términos de utilidad implicaba abandonar, al menos parcialmente, el argumento más elemental: que el acceso a la salud es una cuestión de dignidad y de derechos. Pero también fue una forma de evidenciar la ideología que sostenía la exclusión. 

En el año 2018 se aprobó el Real Decreto-ley 7/2018, de 27 de julio, sobre el acceso universal al Sistema Nacional de Salud, que permitió recuperar la senda del crecimiento en la proporción de población con cobertura sanitaria en el Sistema Nacional de Salud, mediante un sistema de reconocimiento del derecho a la atención sanitaria basado en la residencia en España. Sin embargo, tras la aprobación del Real Decreto-ley 7/2018, la realidad ha sido que su aplicación ha sido muy desigual entre territorios y han persistido barreras administrativas que dificultaban el acceso efectivo a la sanidad.

Evidentemente, era necesario desarrollar con carácter reglamentario la regulación del reconocimiento del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria. Porque, cuando un sistema sanitario reconoce a todas las personas que viven en una sociedad como sujetos de cuidado, no solo protege la salud colectiva: reconoce su dignidad, amplía su capacidad de agencia y construye una red de seguridad común. Incluso si se quisiera reducir el debate a términos puramente económicos, los sistemas sanitarios inclusivos terminan siendo también más eficientes: previenen más, intervienen antes y evitan costes sociales y sanitarios mucho mayores en el futuro.

Casi una década después, el Real Decreto 180/2026 supone un paso relevante al regular el reconocimiento del derecho a la protección de la salud de las personas extranjeras sin residencia legal en España. La norma vuelve a situar la sanidad en el terreno de los derechos y no únicamente en el de la administración. No elimina todos los problemas ni resuelve todas las desigualdades, pero sí consolida algo fundamental: el acceso a la salud es una cuestión de dignidad humana y de derechos. Proteger el derecho a la salud es velar por el Estado de bienestar. 

Frente a algunas críticas recientes, conviene recordar algo básico: este real decreto no incorpora nuevas personas al sistema sanitario, porque ese derecho ya estaba reconocido desde 2018. Lo que hace es eliminar barreras administrativas utilizadas desde algunas Comunidades Autónomas para impedir en la práctica ese acceso. Además, si el propio sistema de financiación autonómica se basa en la población empadronada, si realmente preocupa el impacto presupuestario, la solución no es restringir la sanidad, sino facilitar el empadronamiento, básico para calcular los recursos.

Este cambio adquiere un significado especial en la era post-COVID. La pandemia dejó al descubierto algo que la salud pública lleva décadas señalando: la salud no es solo una cuestión individual. Las enfermedades, los riesgos y los cuidados circulan en redes sociales, económicas y territoriales. La exclusión sanitaria no solo afecta a quienes quedan fuera del sistema; debilita el propio ecosistema de salud colectiva.

Karl Marx escribió que “las ideas dominantes de una época son las ideas de la clase dominante”. En el campo de la salud, esas ideas se expresan muchas veces en forma de decisiones aparentemente técnicas:  quién tiene derecho a atención, qué se considera responsabilidad individual o hasta qué punto el mercado debe intervenir en el cuidado de la vida. Cuando esas decisiones se presentan como neutrales, lo que ocurre en realidad es que una determinada ideología ya ha hecho su trabajo.

La pandemia reabrió preguntas que durante años parecían cerradas. ¿Hasta dónde puede llegar el mercado cuando está en juego la salud colectiva? ¿Qué responsabilidades corresponden al Estado? ¿Puede hablarse de libertad individual si las condiciones sociales determinan quién enferma más y quién accede a menos cuidados?

En un sistema descentralizado como el español, donde la gestión sanitaria recae en las comunidades autónomas, la aprobación de normas estatales no agota la responsabilidad política. La garantía efectiva del derecho a la salud depende también de su aplicación en cada territorio. Por ello, junto al avance normativo que supone este real decreto, resulta imprescindible exigir rendición de cuentas a los gobiernos autonómicos: no basta con reconocer derechos si después estos se vacían mediante barreras administrativas, interpretaciones restrictivas o desigualdades territoriales en el acceso a la atención sanitaria. La universalidad del sistema sanitario público no puede depender del código postal, y exigir que el trato digno a cada persona se garantice es una responsabilidad cívica colectiva. La política es la ética hecha vida cotidiana, y no podemos vivirla como algo ajeno o neutral.

Sabemos hoy que las desigualdades sociales se traducen en desigualdades sanitarias. En este contexto, garantizar el acceso sanitario a toda la población residente no es solo una cuestión humanitaria. Es una cuestión de coherencia, de justicia social y de responsabilidad colectiva. Por eso, el valor del Real Decreto 180/2026 no reside únicamente en su contenido jurídico. Reside también en el marco que propone: recordar que el sistema sanitario público existe para cuidar a las personas que viven en una sociedad, no para clasificar su derecho a enfermar según su “estatus administrativo”.

En un mundo atravesado por crisis sanitarias, climáticas y sociales, la universalidad de la sanidad deja de ser una aspiración moral para convertirse en una condición de supervivencia colectiva. La ideología seguirá presente en las políticas de salud. La cuestión es si se utilizará para restringir derechos o para ampliarlos. Y en esa elección, que nunca es puramente técnica, se juega también el tipo de sociedad que queremos construir.

Por Vanessa Vilas-Riotorto

Psicóloga clínica y experta en Neuropsicología

Máster en Gestión Hospitalaria y de Servicios Sanitarios