40 años de Alma-Ata, la declaración que definió la atención primaria en sanidad

2018 es un año increíblemente importante para la salud: el NHS [Servicio Nacional de Salud del Reino Unido] alcanza los 70 años de edad. Esta es una oportunidad, tanto para celebrar “el paso más civilizado que ningún país haya dado nunca”, como para renovar nuestra atención sobre la resolución de los problemas que amenazan su existencia: falta de recursos, privatización, iniciativas público-privadas.

Al mismo tiempo, pero con menos fanfarria, la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebra el 40 aniversario de la Declaración de Alma-Ata. Igual que el de la fundación del NHS, la Declaración de Alma-Ata [celebrada en la ciudad kazaja de ese nombre bajo impulso de la URSS en 1978, N. del E] fue un momento crucial para la salud (global), y continúa alimentando e inspirando a los movimientos sociales de todo el mundo, por su aproximación positiva, completa y radical a la salud.

Alma-Ata reclamó una respuesta política para asegurar que se materializaba la meta de una salud para todos

La declaración de Alma-Ata surgió de la primera Conferencia Internacional sobre Atención Sanitaria Primaria en 1978. Fue un momento crucial de reivindicación de una “salud para todos en el año 2000”, y al que merece la pena volver por toda una variedad de motivos. En primer lugar, señaló un cambio hacia un modelo social de salud. Esto significó promover la atención sanitaria primaria como medio para conseguir “salud para todos”, en todos los países. La atención sanitaria primaria nos resulta familiar, pero es mucho más radical de lo que sugiere su nombre, al situar la colaboración comunitaria en el corazón de los servicios de salud. Este marco reconoce la necesidad de un servicio de salud adecuado cultural y tecnológicamente, pone el foco sobre los determinantes sociales y económicos de una mala salud -agua, comida, nutrición- y coloca la salud en el centro del desarrollo económico y social. Está muy lejos de las posiciones verticales y tecnológicas que dominaron la agenda de la salud global en los años 50 y 60, y que continúan dominando hoy. Intervenciones de salud pública rápidas, rentables, como norma, pues son más fáciles de vender que la construcción de un sistema de salud, que el empoderamiento de las comunidades y que la implementación de medidas preventivas necesarias para garantizar salud para todos.

En segundo lugar, Alma-Ata reclamó una respuesta política para asegurar que se materializaba la meta de una salud para todos. Para conseguirla, la declaración, que firmaron unánimemente los miembros de la OMS, recomienda explícitamente el cambio de la militarización por paz, y una redistribución del poder del norte global al sur global, dando su apoyo y sacando inspiración de las peticiones de un Nuevo Orden Económico Internacional (NIEO, por sus siglas en inglés). Es un documento asombrosamente utópico y poderoso, construido sobre años de una investigación que demuestra que la mejor forma de aumentar la salud son las perspectivas de atención primaria. Y, como los documentos fundacionales del NHS, es un recuerdo de lo lejos de este rumbo que nos han empujado durante los últimos 40 años.

Pero, de la misma manera que se minó la visión de la sanidad pública universal, también lo fue la visión inspiradora de la Declaración de Alma-Ata. El neoliberalismo ha debilitado paulatinamente ambas, y revertido el modelo a uno de sanidad más corporativa y menos ambiciosa. Igual que renovamos correctamente nuestras peticiones para la restauración del NHS, también debemos renovar nuestro compromiso con la misma elevada ambición de una salud global.

Casi inmediatamente después de ser firmada, la Declaración de Alma-Ata y su compromiso con la atención sanitaria primaria serían atacadas. Un año después, en una reunión de donantes y agencias de ayuda internacionales, apareció el concepto de sanidad primaria “selectiva” -reintroduciendo los programas de salud y las intervenciones sanitarias públicas orientadas tecnológicamente y con un modelo vertical. Las agencias y los gobiernos donantes podrían medir, evaluar -y controlar-mucho más fácilmente aquellos programas y aquellas intervenciones que el enfoque más nebuloso de la atención sanitaria primaria, que insistía en la participación de la comunidad y la perspectiva intersectorial. Y en tanto que el compromiso retórico con la atención sanitaria primaria, de forma discutible, nunca se combinó con compromisos de financiación y con reformas, nunca tuvo realmente la oportunidad de despegar.

Poco después, el idealismo de la Declaración de Alma-Ata quedó aplastado en la medida en que la creciente inflación, la crisis de deuda y las recesiones en el sur global tuvieron como resultado la imposición de políticas de ajuste estructural. Estas redujeron los presupuestos de salud y forzaron a los gobiernos a adoptar una perspectiva de la atención sanitaria muy alejada del compromiso con la justicia social de Alma-Ata. Es una historia que a la mayoría de nosotros nos resulta familiar: la crisis de la hegemonía de EE UU fue rápidamente evitada y el neoliberalismo salió victorioso en detrimento de los pobres del mundo y de las expectativas de un genuino desarrollo humano.

El triunfo del neoliberalismo sobre la gobernanza sanitaria global se hace evidente si comparamos el borrador de declaración de Alma-Ata 40 que se presentará a lo largo de este año con la declaración original. Han desaparecido las peticiones de un Nuevo Orden Económico Internacional y de reducción de la brecha entre “los que tienen” y “los que no tienen”, como han desaparecido las peticiones de reducción del gasto militar. Mientras que el borrador Alma-Ata 40 reafirma su compromiso con la atención sanitaria primaria, lo que debemos aplaudir, lo hace en el contexto de la consecución de la agenda 2030 de Objetivos de Desarrollo Sostenible (SDGs por sus siglas en inglés) y de Cobertura Sanitaria Universal (UHC, en inglés), los cuales han sido objeto de críticas por no tener en cuenta los mismos desequilibrios de poder que son fundamentales para el análisis que apuntala la declaración original de Alma-Ata.

Aunque el borrador del documento Alma-Ata 40 se compromete a revisar la “expansión desregulada” del sector privado y los costes crecientes, es muy poco probable que esto se traduzca en acciones al estar la agenda UHC30 dominada por los mismos que han promovido desde el Banco Mundial, durante décadas, “la reforma del sector sanitario” y el papel del sector privado en la salud. Los paralelismos con el Reino Unido son obvios. Aunque los políticos se comprometen a mantener el NHS, utilizando su espíritu para obtener réditos políticos, a menudo fracasan al desafiar la ideología fundamental que lo socava.

Afortunadamente, hay activistas alrededor del mundo que mantienen vivo el espíritu de Alma-Ata. Este año, el Movimiento por la Salud de los Pueblos (PHM, siglas en inglés), convoca en Bangladesh la 4ª Asamblea de los Pueblos por la Salud. Allí, los activistas reafirmarán las palabras de Halfdan Mahler, director general de la Organización Mundial de la Salud, responsable de la declaración radical de Alma-Ata, quien sigue insistiendo en que “a menos que nos hagamos todos activistas en las renovadas batallas locales y globales por la igualdad social y económica, bajo el espíritu de la justicia distributiva, traicionaremos el futuro de nuestros hijos y nuestros nietos”.

Así pues, mientras las celebraciones del NHS llegan a los titulares en el Reino Unido, debemos unirnos a los activistas de la Asamblea de los Pueblos por la Salud, y aprender de cómo continúan ellos la lucha para lograr salud para todos, y reconocer que esta es imposible sin afrontar el mayor obstáculo para la justicia sanitaria: el neoliberalismo y los desequilibrios de poder globales que crean y vuelven a crear la pobreza y la mala salud.

Fuente: Red Pepper

Traducción: Ricardo Molina Pérez