Sanidad
Modelo sanitario III: Una cuestión de guerra

Tras recorrer juntos las dos primeras partes de esta trilogía sobre el funcionamiento de nuestro sistema nacional de salud: Modelo sanitario I: salud pública y niveles asistenciales y Modelo Sanitario II: la sanidad como negocio, que espero hayáis disfrutado, llegamos a su recta final. En esta la última parte abordaremos los cambios en la política sanitaria pública que son imprescindibles acometer tanto a corto como a medio plazo, si queremos evitar un horizonte que se presenta con tambores de guerra. Un horizonte en forma de casus belli que cuestiona la capacidad de sostenimiento de un sistema de salud público, universal y de acceso gratuito, con legiones bárbaras de clínicas y aseguradoras sanitarias privadas que pretender asaltar a la fuerza los territorios que hasta ahora habían sido públicos, con el fin de que la Administración se repliegue y abandone los puestos fronterizos: instalación de copagos y desgravaciones fiscales por pólizas sanitarias privadas horadarían en no poco tiempo esa tierra. ¿Qué empalizada impediría entonces el trasvase a un sistema dual?

1.- Más allá de lo asistencial

En primer lugar, tal como apuntábamos en el primer artículo si los factores que impactan sobre la salud van más allá de los niveles asistenciales no tiene sentido que en la búsqueda (al menos en el ámbito discursivo) de un sistema de salud público más eficiente, se obvie esa parte multisectorial en el diseño del propio sistema. Esto es, el departamento (ministerio, consejería...) de salud de cada región no debe limitarse en recursos y acciones a los espacios actuales, sino que ha de expandirse hacia funciones que ahora están en poder de otros ministerios o consejerías, haciendo suyos desde la mirada de la salud funciones que le son ajenas ahora, dentro de las competencias de educación, vivienda, empleo, servicios sociales, etc. Estoy hablando de tener acceso a recursos y toma de decisiones en estos órganos, que han de pasar de manera formal a ser parte de los presupuestos del departamento de salud. Obviamente no todas las políticas públicas pueden supeditarse al departamento de salud de una Administración, con lo que esta propuesta tendría que cobrar realidad a través de una figura (agente de salud) que tuviera asignada unas funciones muy concretas con un respaldo presupuestario cuantificado e independiente que le correspondería dentro de la consejería o ministerio de educación, vivienda, empleo, etc. estableciendo, también, la forma en cómo se coordinaría con el “departamento madre”, incluyendo las evaluaciones en relación a su coste-efectividad de cada una de estas acciones sectoriales con mirada de salud, para dimensionarlas de forma óptima a lo largo del tiempo. Esto es, en el largo plazo el crecimiento de estos agentes de salud en las consejerías de educación, vivienda, empleo, servicios sociales, etc. junto con sus recursos, debe conducir a una disminución de las prevalencias de las enfermedades vinculadas a determinantes sociales de la salud y, en consecuencia, la demanda asistencial. El presupuesto de salud, por así decirlo, se verterá en parte entre los hilos que conducen a otros departamentos disminuyendo el tamaño de la nave nodriza, pero aumentando la potencia de combate contra los causantes de la enfermedad (como pueden ser una vivienda mal refrigerada en verano, o con humedades y sin calefacción en invierno, malas condiciones de trabajo que conducen a lesiones y bajas laborales o incapacitaciones permanentes —y que detraen recursos de la Administración— o aquella persona mayor que vive sola y se cae en su casa al no disponer de ayuda a la dependencia y que requiere luego una prótesis de cadera que supera en coste la ayuda de ese acompañante que hubiera podido evitar esa caída en primera instancia, etc.). 2.- Transparencia y accesibilidad pública de los datos de gestión y resultados en salud

Es algo obvio, pero es algo que no se hace. Como también hemos dicho, la ausencia de información rigurosa genera pérdida de credibilidad hacia las políticas del gobierno, así como aumenta la posibilidad que las reclamaciones de la ciudadanía no se dirijan siempre en el camino adecuado, al generarse falsas expectativas en una infraestructura o infravalorarse situaciones que tienen vinculación directa con el servicio final que se presta, pero que pasan desapercibidas por la ciudadanía. Por nombrar un caso, es muy posible que si las reivindicaciones por el colectivo de mantenimiento de hospitales públicos se percibiera no solo como una demanda corporativa sino como algo que nos afecta a los usuarios y usuarias en general, las infraestructuras actuales no se degradarían al paso que estamos viviendo, y no haría falta invertir tantas energías en reclamar nuevas (que es la senda que se camina ahora, alentada por contextos electoralistas). Ante la ausencia de datos nos preocupamos en demasía de lo exterior, de lo que se ve, y no tanto de los resultados en salud. Nos han hecho creer que aquello que luzca —grandes edificios, equipos de alta tecnología—, es mejor que aquello que permanece invisible, pero es igual o más efectivo —políticas multisectoriales y de salud pública—.

Es por todo ello necesario que reaparezca una política honesta en el ámbito sanitario, donde no se reniegue ni ignore los problemas actuales —que los hay— y se puedan analizar y evaluar las distintas acciones para saber en todo momento si son acertadas o no. El cómo hacerlo tangible pasa porque se publique con regularidad y de manera obligatoria todos los datos de gestión y de la situación clínica y de salud de la población en un portal de datos de gestión sanitaria y resultados en salud, que sea accesible de forma pública por órganos ciudadanos, académicos, la oposición, etc. y se empiece a hablar de gestión y no solo de generalidades discursivas que no ayudan en la práctica. Es imprescindible que lo técnico se haga político y viceversa. Intentar esconder las decisiones técnicas bajo un manto de neutralidad y capitular ese espacio a un puñado de personas, no es solo equivocado sino antidemocrático. De hecho, nos deberían saltas las alarmas ante un gobierno que presuma de haberlo hecho todo bien, de no haber cometido errores, y no tener nada que mejorar en el corto plazo.

3.- Nuevo papel de la Atención Primaria

El tercer punto en las políticas que se deben priorizar en la búsqueda de un mejor sistema nacional de salud es el papel que ha de tener en él la atención primaria (AP). Siempre incluida en el discurso general como elemento esencial en el sistema sanitario público, a la hora de la verdad su papel queda relegado a un segundo plano al no dotarla de suficientes recursos, perdiendo a lo largo de los años peso presupuestario relativo respecto al gasto sanitario total. Podría extenderme describiendo las bondades de la Atención Primaria, pero prefiero decir solo tres cosas, pues ya se han llenado páginas en artículos académicos, editoriales y, como he dicho, discursos políticos. Hasta el que suscribe ha dedicado varias líneas a hablar de ella anteriormente (Nueva Atención Primaria). Así, que ahí va lo que de verdad necesita nuestra atención primaria: tiempo, dinero y confianza. Tiempo, porque lo que de verdad la hace especial con respecto a otros niveles asistenciales, es el nivel de información y detalle que el médico o médica de atención primaria maneja respecto al entorno físico, social y familiar del paciente; y para poder ponerlo en valor se requiere de más minutos por paciente (la histórica propuesta de los diez minutos en contraste con los 3-5 minutos actuales). Dinero (más presupuesto –que la atención primaria suponga al menos el 20% sobre el gasto sanitario total–) porque para poder llevar a cabo sus funciones se necesitan recursos y no solo palabras de aliento o reconocimiento. Es más, la actual plantilla solo tiene tiempo y medios para la tarea de consulta y apenas para el resto de actividades que son su deber: visitas domiciliarias, acción comunitaria o investigación, entre otras. Por último, y quizás lo que conduciría a todo lo anterior, es la confianza. Que las personas recuperen la confianza en que su centro de salud, su médico o médica de familia (y su enfermero y enfermera de familia), puede resolver de forma satisfactoria sus problemas de salud. Confiar en su diagnóstico (y que quizás requiera hasta menos pruebas y no por ello será menos certero), en que medicina de familia y comunitaria es también una especialidad como lo puede ser neurocirugía, ya que en ocasiones se habla como una dicotomía errónea de medicina de familia por un lado y de especialidades por otro. Confiar en que el enfoque bio-psico-social es un arma aún más potente que la más alta tecnología sanitaria, además de que crea infinitamente menos iatrogenia. En definitiva, desmontar la imagen de la medicina de familia como un nivel inferior respecto a los niveles hospitalarios. En una palabra, hay que conocerla mejor.4.- Descentralización en la gestión

Permitidme ahora que me cite a mí mismo para explicar a qué me refiero con descentralizar la gestión (Profesionalizar y democratizar la gestión sanitaria). La tiranía centralista no debe interponerse en el camino hacia la efectividad y la equidad. El principio de delegación de responsabilidades es un principio que no se cumple en el ámbito de gestión sanitaria. No hay autonomía. Se apela a ella pero no se da.

No digo que no deba existir una supervisión desde la gerencia en cuanto al cumplimiento de los objetivos consensuados, construidos con la participación desde el origen del proceso hasta el final. Debe existir una estrategia marco que envuelva el conjunto de las acciones, una perspectiva mayor que la concreta que se da en cada servicio. Pero ha de ser permeable, ha de saber ceder parte de su poder para que las acciones y las responsabilidades se hagan palpables, se hagan reales, se puedan medir y se puedan reclamar responsabilidades legítimas. Debe existir un equilibrio entre lo que se pide y lo que se otorga.

Es en este espacio en el que cobra más sentido establecer otros incentivos que los puramente económicos. Es en este espacio en el que la carrera profesional tiene su razón de ser. Y donde la madurez y la honestidad deben de estar por encima de las declaraciones espúreas y vacías. Contamos con excelentes profesionales pero no todos están dispuestos a tener cargos de responsabilidad y gestión; es más, están en su derecho de centrarse en las actividades clínicas. Hay personas con diferentes capacidades, y no todo el mundo se siente cómodo ni cuenta con las habilidades comunicativas, de empatía y de visión amplía que se requieren para ser un buen dinamizador de un equipo multidisciplinar, superar conflictos y contradicciones. Pero tampoco se ha de caer en la trampa de dejar estos puestos a los únicos que estén dispuestos a llevar estas funciones. Hay que conseguir que los mejores, los más idóneos, den un paso al frente. Y el altruismo tiene su límite. Hay que encontrar un sistema de reconocimiento justo, en el que se otorgue más autonomía, más poder real de disponer de los recursos, de gestionarlos de manera autónoma de verdad según se demuestre la valía, el buen hacer. Que los resultados respalden a estas personas ante sus equipos. Que se profesionalice la gestión. Que si se cree realmente en la investigación como parte fundamental del sostenimiento del sistema, se apueste por los mejores y se les apoye de verdad. Que no solo los más serviles sean los que tengan más artículos científicos publicados, mientras el resto ha de hacerlo en su tiempo libre.

Necesitamos urgentemente que reaparezca una política honesta en el ámbito sanitario que no ignore los problemas actuales

Al igual que pedía confianza en el nivel de atención primaria, para poner en marcha un sistema nacional de salud más descentralizado, con centros con cierta independencia y capacidad real de gestión (y que no se limiten a ser meros ejecutores de lo diseñado desde los servicios centrales), lo que hay ser es generoso. Generoso en compartir el poder, lo cual determinará a su vez los perfiles de los gestores. Cuanto más centralizado se encuentre el poder de la toma de decisiones estratégica y de la distribución de recursos, más políticos y serviciales serán los gestores, y menos autonomía tendrán. Por el contrario, cuanto más descentralizado esté el poder, los perfiles responderán a una mayor representatividad democrática y cualidad profesional, y ejercerán esa función de gestión (que ha de ser recompensada) por algún motivo: por saber liderar equipos, por su capacidad comunicativa o porque atesoran una habilidad especial que sirva para organizar estrategias colectivas, y no solo porque se presten a ello sin poseer ninguna de estas cualidades.

5.- Nuevo modelo organizativo

Se ha escrito mucho sobre nuevas maneras de organizarse en el sistema sanitario. Sobre la importancia de la planificación, la comunicación y la motivación, especialmente en un ámbito en que los mandatos de tipo vertical, por la alta especialización de sus trabajadores y trabajadoras, no funcionan.

Hasta la década de los 70 del siglo XX no había preocupación en este sentido, así que el gasto se incrementó sin ningún tipo de control, filtro o evaluación hasta que hubo que empezar a echar números. Fue entonces cuando se abrieron las puertas en todos los centros sanitarios a la contabilidad de costes por procesos y la mirada empresarial. Se pasó de una gestión de lo estrictamente clínico a una gestión de lo económico. Hubo ese salto, ese divorcio entre lo clínico y lo económico, justificada por la contención de los costes. El problema, como bien habréis adivinado mis avezados lectores y lectoras, es que un sistema sanitario no debería gestionarse como una empresa más. Máxime cuando los procesos clínicos son procesos de largo plazo afectados además por multitud de factores. Ningún método contable es capaz de describir fielmente la compleja realidad de los procesos en el ámbito de la salud y los y las profesionales sanitarias no se lo creen, con razón.

Los gestores sabiendo esto (aunque no lo reconocían abiertamente) inventaron una herramienta para hacer torcer una realidad tozuda que les era esquiva. Esto es, que los trabajadores y trabajadoras sanitarios hicieran caso a sus recomendaciones, pues recaía en ellos en la práctica las decisiones sobre el gasto (prescripciones de tratamiento) y el dimensionamiento de los distintos procesos (o servicios). Estoy hablando del establecimiento de incentivos económicos por cumplimiento de objetivos, en Andalucía conocidos como rendimientos por productividad. Estos objetivos originalmente se establecían a nivel central y eran asumidos sin posibilidad de cuestionarlos en la cadena de mando del centro de salud u hospital. Desde entonces, aunque en lo discursivo se ha abierto a participación, estos objetivos siguen siendo tan inflexibles y autoritarios como desde el principio. Como los profesionales se juegan dos meses de sueldo al año en ellos, lo cumplen aunque sin estar muy convencidos en la mayoría de los casos. Se ha pasado del divorcio de lo clínico y lo económico a una separación de bienes.

Y he aquí que llega al momento en que no se puede seguir forzando la máquina más y este método (que no era el óptimo) se ha terminado de agotar. Siendo el motivo principal que sin un feedback sincero de los profesionales, sin que sean ellos mismos los que establezcan esos objetivos, sin que sean ellos los que potencien su motivación intrínseca (y no sea cambiada de forma ineficiente por la extrínseca) las decisiones correctas en el corto, medio y largo plazo no se van a dar.

No estoy diciendo que se vuelva al origen en que lo único importante era lo clínico sin tener en cuenta el coste (aunque este elemento ha de contar con un peso muy por encima del coste), sino que en este nuevo modelo organizativo debe congeniarse por fin de manera integrada tanto lo económico como lo clínico. Y solo hay una manera para conseguirlo: enseñar (y no solo ordenar) a los clínicos a ser gestores, estableciendo los objetivos no en el corto plazo sino en el medio-largo plazo, incluyendo el diseño, planificación de las infraestructuras. ¿Dejar a los trabajadores y trabajadoras que tomen las decisiones sobre futuros centros, y arrebatárselos al poder político? Así es, estoy hablando de un salto cualitativo de envergadura.

El gobierno central es el que tiene la competencia de regular los precios de los medicamentos, y es el que negocia en la comisión de precios con cada laboratorio estableciendo los llamados precios de referencia

Es aquí donde la réplica parece obvia. Es fácil que entonces se siga el camino fácil de reclamar más y más medios y más y más centros. Y es ahí, de nuevo, donde juega y entra el equilibrio, entre la planificación central y por centros. Será la redistribución y gestión del presupuesto a lo largo del tiempo por parte de estos nuevos clínicos-gestores (en un ambiente democrático y de evaluación continua) los que establezcan estos límites.6.- Industria farmacéutica en poder de la Administración

El gasto en medicamentos supera ampliamente el 30% del gasto sanitario total de todas las CCAA, con lo que no es difícil imaginar que estar ajenos al control de este sector significa exponerse completamente a los vaivenes del precio que la industria determine y a sus líneas de investigación (que pueden o no coincidir con las necesidades clínicas y epidemiológicas del momento del país). Esto podría suponer en el peor de los casos no poder financiar el 100% de los medicamentos que necesita en cada momento el sistema, como ocurrió hace unos años con el medicamento para la hepatitis C, que llegó a suponer una cuestión de Estado.

Hasta ahí todo el mundo de acuerdo. El problema es determinar qué entienden los distintos gobiernos por control efectivo del sector y el papel que debe desempeñar en este sentido la Administración, así como las herramientas de la que debe de dotarse. Ya hemos descrito en parte las relaciones que se dan con la industria farmacéutica en el anterior artículo, ahora lo que interesa es el modelo intervencionista y de control que ejerce la Administración en el sector del medicamento y del resto de la tecnología sanitaria.

El gobierno central es el que tiene la competencia de regular los precios de los medicamentos, y es el que negocia en la comisión de precios con cada laboratorio estableciendo los llamados precios de referencia. En Andalucía, se prescribe por principio activo y funcionan las subastas de medicamentos, que consisten en litigar conjuntos de presentaciones obteniendo la Administración un descuento por unidades vendidas a cambio de conceder una presentación al laboratorio que gane ese lote, el cual se compromete a abastecer todas esas unidades o en caso de desabastecimiento y se tenga que recurrir a otra presentación, pagar por la diferencia.

Intentar esconder las decisiones técnicas bajo un manto de neutralidad y capitular ese espacio a un puñado de personas, no es solo equivocado sino antidemocrático

Hay trabajos y opiniones sobre cómo mejorar estos sistemas de intervención, o implementar nuevos, pero todo esto se queda corto en mi opinión si nos limitamos exclusivamente a actuar sobre la fase final del medicamento, esto es, cuando entra al mercado y se establece su precio. Lo que determinaría de verdad un cambio de modelo sería el hecho de que este sector dejara de ser eminentemente privado. Aunque también soy consciente que una cuestión de este calibre se escaparía actualmente a la capacidad individual de un Estado, y tendría que acometerse en un espacio más amplio, a nivel europeo. El contar con un laboratorio que investigue medicamentos huérfanos por su poca rentabilidad (como los de las enfermedades raras), así como tener capacidad de producción de genéricos o vacunas que están actualmente desabastecidas a nivel internacional, es fundamental. La información, además, que se generaría para las administraciones de los países que formaran parte de este proyecto sería clave, de igual modo, para combatir el actual desequilibrio en las negociaciones de los precios que se considerarían justos para cada medicamento, amen de poder desarrollar patentes propias que presionaran los precios a la baja, o abrieran líneas de investigación que respondieran mejor a las necesidades de salud de los países, y no solo a la especulación y a la búsqueda de beneficio. Alarmante es la publicación de un informe de Goldman Sachs acerca de que no es rentable comercializar medicamentos que curen enfermedades crónicas. Sería por ello una cuestión muy seria a valorar el desarrollar una industria pública del medicamento europea, aunque no ignoro la tarea titánica que supondría. Los beneficios y la necesidad compensaría con creces esta inversión, y más que lo justificará en el futuro si la deriva de la industria (infestada por los fondos de capital riesgo) continúa en la línea preocupante actual.

7.- Conclusión y cierre

Y llegamos a las últimas líneas de nuestro viaje juntos. Un viaje que no se acaba aquí ni se acabará nunca, pues no es más que el viaje continuo del encontrar nuevas formas de acomodo a problemas y realidades complejas y cambiantes. Si hay algo que hubiera que poner de relieve tras más de diez mil palabras es que nuestro modelo sanitario necesita más diálogo y honestidad. Nadie es poseedor de la verdad por completo, y yo mucho menos. Tómese esta última parte y las anteriores como base (si acaso lo he conseguido) para un debate y toma de conciencia de lo importante que es evaluar y medir cada cosa que emprendemos. Aprendamos andando pero no andemos a ciegas.

Gracias.